Συντάκτης: Εμμανουήλ Πολυζόπουλος (Ψυχίατρος)
Οι διαταραχές της διάθεσης είναι από τις πιο συχνές νόσους. Μολονότι πολλοί γιατροί είναι εξοικειωμένοι με τις εμφανείς μορφές της κατάθλιψης και της μανίας, οι πιο ασαφείς σύνθετες μορφές είναι δύσκολο να αναγνωριστούν. Σε αυτό το βιβλίο παρουσιάζουμε μία συνοπτική αλλά περιεκτική προσέγγιση στη διάγνωση και στη θεραπεία όλων των διαταραχών της διάθεσης.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες ο κίνδυνος ανάπτυξης ενός μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου σε όλη τη διάρκεια της ζωής υπολογίζεται γύρω στο 6% και ο κίνδυνος για οποιαδήποτε διαταραχή της διάθεσης θεωρείται ότι είναι περίπου 8% (Cassem 1995). Η επίπτωση της μείζονος κατάθλιψης κυμαίνεται από 2.6% έως 5.5% στους άνδρες και από 6.0% έως 11.8% στις γυναίκες (Kessler et al. 1994). Η επίπτωση της δυσθυμίας είναι 3-4% (Keller et al. 1996). Μερικές αναφορές επισημαίνουν ότι μέχρι και το 48% των Αμερικανών παρουσιάζουν ένα ή περισσότερα επεισόδια διαταραχής της διάθεσης (Cassem 1995). Οι περισσότερες μελέτες αποκάλυψαν ότι η μονοπολική κατάθλιψη (μείζον καταθλιπτική διαταραχή και δυσθυμία) έχουν διπλάσια συχνότητα στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες (Kessler et al. 1994). Η σημασία των διαφορών ανάμεσα στα δύο φύλα, η οποία δεν εμφανίζεται πριν από την εφηβεία, δεν είναι σαφής, αλλά πιθανόν περιλαμβάνει διαφορές στην ένταση των ρόλων όσο και ορμονικές επιδράσεις. Το φύλο δεν φαίνεται να επηρεάζει την επίπτωση της διπολικής διαταραχής. Η επίπτωση της μείζονος κατάθλιψης στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι 4.8%-9.2% και η επίπτωση όλων των καταθλιπτικών διαταραχών στην πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι 9%-20%, συχνότητα που κάνει τις διαταραχές της διάθεσης το πιο συχνό ψυχιατρικό πρόβλημα σε επίπεδο πρωτοβάθμιας υγείας (McDaniel et al. 1995) και τη πιο συχνή αιτία αυξημένης χρήσης γενικά των υπηρεσιών υγείας (Weissman et al. 1988).
Η επίδραση της πνευματικής καλλιέργειας και της κοινωνικής έντασης στην επίπτωση της κατάθλιψης διευκρινίστηκε σε μία μελέτη Διακρατικής Ομάδας Συνεργασίας, στην οποία χρησιμοποιήθηκε το Διαγνωστικό Σχήμα Συνέντευξης για να γίνει η διάγνωση DSM-III (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία, 1980) (Weissman et al. 1996). Σε αυτή τη μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 10 χώρες, το ποσοστό της μείζονος κατάθλιψης στη διάρκεια της ζωής κυμαίνονταν από το χαμηλότερο όριο των 1.5 περιπτώσεων ανά 100 ενήλικες στην Ταϊβάν μέχρι το υψηλότερο όριο των 19.0 περιπτώσεων ανά 100 ενήλικες στη Βηρυττό και ο ετήσιος ρυθμός της κατάθλιψης κυμαίνονταν από 0.8 περιπτώσεις ανά 100 στην Ταϊβάν μέχρι 5.8 ανά 100 στη Νέα Ζηλανδία. Η σημασία της απώλειας αγαπημένου προσώπου φαίνεται από το εύρημα ότι η συχνότητα της μείζονος κατάθλιψης είναι υψηλότερη σε άτομα που είναι σε διάσταση ή έχουν χωρίσει παρά στα παντρεμένα άτομα, ιδίως στους άνδρες, όπως επίσης και στους ανθρώπους που πάσχουν από κάποια νόσο (Lehtinen and Joukamaa 1994).
Η επίπτωση της διπολικής διαταραχής αναφέρεται γενικά ότι βρίσκεται μεταξύ 1% και 2.5%. Ωστόσο, κάποιες μελέτες δηλώνουν για τις διπολικές διαταραχές της διάθεσης ποσοστά της τάξης του 3%-6.5% (Akiskal 1995). Η συχνότητα με την οποία γίνεται η διάγνωση της διπολικής διαταραχής πιθανόν εξαρτάται από τον ορισμό της, με τους ευρύτερου φάσματος ορισμούς να οδηγούν σε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά (Akiskal 1995). Οι περισσότερες μελέτες επίπτωσης απαιτούν την αναφορά ύπαρξης μανίας για να γίνει η διάγνωση της διπολικής διαταραχής, αλλά η διπολική διαταραχή II, η οποία χαρακτηρίζεται από επεισόδια υπομανίας και όχι μανίας είναι πιο συχνή από τη διπολική διαταραχή I (Simpson et I. 1993). Εάν εξεταστούν επίσης οι μικτές καταστάσεις, τα υποσύνδρομα και οι σύνθετες μορφές της διπολικής διαταραχής (Akiskal 1995), η συχνότητα της διπολικής διαταραχής του συναισθήματος είναι σημαντικά υψηλότερη.
Όταν χρησιμοποιηθούν συντηρητικά κριτήρια, το 5%-15% των περιπτώσεων κατάθλιψης των ενηλίκων αποδεικνύεται ότι είναι διπολικές (Bebbington 1995). Από την άλλη πλευρά, η ομάδα του Akiskal (Cassano et al. 1989) βρήκε ότι το ένα τρίτο των ασθενών με πρωτοπαθή κατάθλιψη πληρούν τα κριτήρια του φάσματος των διπολικών διαταραχών. Ο κίνδυνος διπολικότητας είναι μεγαλύτερος στους εφήβους με μείζονα κατάθλιψη - το 20% τουλάχιστον των καταθλιπτικών εφήβων και το 32% των καταθλιπτικών παιδιών κάτω των 11 ετών (Geller et al.1996). Σε αντίθεση με τη μονοπολική κατάθλιψη, το ποσοστό εμφάνισης της διπολικής διαταραχής, σύμφωνα με τον κλασικό ορισμό, κατά τη διάρκεια της ζωής είναι σχετικά σταθερό στα διάφορα πνευματικά επίπεδα και κυμαίνεται από 0.3 περιπτώσεις ανά 100 άτομα στην Ταϊβάν μέχρι 1.5 περιπτώσεις ανά 100 άτομα στη Νέα Ζηλανδία (Weissman et al. 1996).
Σε όλες τις βιομηχανικές χώρες του κόσμου, η συχνότητα της κατάθλιψης, της μανίας, των αυτοκτονιών και των ψυχωτικών διαταραχών της διάθεσης αυξάνεται σε κάθε γενιά από το 1910 (Διακρατική Ομάδα Συνεργασίας 1992). Υπήρξε ένα απότομο άλμα στο ρυθμό αύξησης στα άτομα που γεννήθηκαν μετά το 1940 - μία πραγματική αύξηση της συχνότητας των διαταραχών της διάθεσης στις ακόλουθες γενιές (επίδραση του πολέμου) και όχι αποτέλεσμα καλύτερης διάγνωσης ή μεγαλύτερης αναζήτησης βοήθειας (Διακρατική Ομάδα Συνεργασίας, 1992). Οι διαταραχές της διάθεσης όχι απλώς γίνονται πιο συχνές, αλλά εμφανίζονται και σε μικρότερες ηλικίες (ιδίως η διπολική διαταραχή). Αυτές οι μεταβολές φαίνεται να οφείλονται εν μέρει στην πρόληψη και στη συγκέντρωση των γενετικών παραγόντων διαμέσου των γενεών.
Σύμφωνα με παγκόσμιες εκτιμήσεις, η κατάθλιψη είναι η τέταρτη πιο σημαντική αιτία ανικανότητας και η τέταρτη πιο δαπανηρή νόσος. Οι καταθλιπτικοί ασθενείς περνούν περισσότερο χρόνο κλινήρεις από τους ασθενείς με διαβήτη, υπέρταση, αρθρίτιδα ή χρόνια πνευμονοπάθεια και έχουν τόση λειτουργική ανικανότητα όση και οι καρδιοπαθείς ασθενείς. Οι γιατροί της πρωτοβάθμιας φροντίδας ξοδεύουν περισσότερο χρόνο αντιμετωπίζοντας την κατάθλιψη από ότι την υπέρταση, την αρτηριοσκληρυντική καρδιοπάθεια ή το σακχαρώδη διαβήτη.
Η αυτοκτονία είναι ένα εμφανές πρόβλημα υγείας που επιπλέκει τις διαταραχές της διάθεσης συχνότερα από ότι άλλες καταστάσεις. Ο κίνδυνος αυτοκτονίας στη διάρκεια της ζωής για τα άτομα με διαταραχή της διάθεσης είναι 10%-15% (Mueller and Leon 1996) και ο κίνδυνος απόπειρας αυτοκτονίας αυξάνεται κατά 41 φορές στους καταθλιπτικούς ασθενείς συγκριτικά με εκείνους που είχαν άλλη διαταραχή, σύμφωνα με υπολογισμούς της Επιδημιολογικής Περιφέρειας (Petronis et al. 1990). Οι γυναίκες κάνουν απόπειρα αυτοκτονίας συχνότερα από τους άνδρες, αλλά οι αν-δρες έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να πετύχουν. Σε μία μελέτη, ο αυξημένος κίνδυνος επιτυχούς αυτοκτονίας στους άνδρες αποδίδεται πλήρως στην υψηλότερη επίπτωση κατάχρησης ουσιών που παρατηρείται στους άνδρες και στη μεγαλύτερη πιθανότητα των γυναικών να έχουν την κύρια ευθύνη παιδιών κάτω των 18 ετών (Young et al. 1994). Ο κίνδυνος αυτοκτονίας είναι υψηλός στα άτομα με μανία, όπως επίσης και στα καταθλιπτικά άτομα. Οι ασθενείς με μικτές διπολικές καταστάσεις, που χαρακτηρίζονται από συνδυασμό κατάθλιψης, οργής και ιδεών μεγαλείου είναι πιο πιθανό να παρασύρουν άλλα άτομα σε απόπειρα αυτοκτονίας - για παράδειγμα, μέσω ανταλλαγής πυροβολισμών με την αστυνομία. Το 4% των ανθρώπων που διαπράττουν αυτοκτονία έχουν σκοτώσει προηγουμένως κάποιον άλλο. Τα αυξημένα επίπεδα ανησυχίας και απελπισίας αυξάνουν τον κίνδυνο απόπειρας αυτοκτονίας στους εφήβους. Τα νευροψυχολογικά ελλείμματα είναι συχνότερα σε καταθλιπτικούς ασθενείς που έχουν κάνει σοβαρές θανατηφόρες απόπειρες αυτοκτονίας σχετικά με εκείνους που έχουν κάνει επιπόλαιες απόπειρες ή με τους υγιείς, υποδηλώνοντας ότι σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο για σοβαρές απόπειρες αυτοκτονίας μπορεί να υπάρχει μειωμένη εκτελεστική λειτουργία (Keilp et al. 2001).
Παρόλο που πολλοί γιατροί συμφωνούν σχετικά με τους παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο αυτοκτονίας, οι επίσημες προσπάθειες πρόληψης της αυτοκτονίας ήταν απογοητευτικές. Η αυτοκτονία είναι ένα τόσο σπάνιο γεγονός (περίπου 11 ανά 100.000 θανάτους στις Ηνωμένες Πολιτείες), ώστε ένας απαγορευτικά μεγάλος αριθμός ασθενών θα πρέπει να παρακολουθούνται προοπτικά για να αποδειχθεί ότι πλήθος χαρακτηριστικών προδιαθέτουν σε αυξημένο κίνδυνο. Επιπλέον, δεν υπάρχει ομοφωνία όσον αφορά το χρονικό διάστημα που πρέπει να παρακολουθείται ένας καταθλιπτικός ασθενής, ώστε να εξαχθεί το συμπέρασμα ότι δεν πρόκειται να συμβεί απόπειρα αυτοκτονίας. Θα πρέπει να υπάρχει μία στατιστικά σημαντική σύνδεση μεταξύ της αυτοκτονίας και των καθιερωμένων παραγόντων κινδύνου, όπως η προχωρημένη ηλικία, ο πρόσφατος χαμός αγαπημένου προσώπου, το ανδρικό φύλο, η διπολική κατάθλιψη, η ψύχωση, η κατάχρηση ουσιών, το ιστορικό απόπειρας αυτοκτονίας (ιδίως εάν ήταν επικίνδυνη) και το διάστημα μετά από την άρνηση τους για εισαγωγή ή αμέσως μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο.
Η κατάθλιψη προκαλεί σημαντική βλάβη στη φυσική λειτουργικότητα, στην κοινωνικότητα και στη γενική κατάσταση της υγείας. Συνοδεύεται από περισσότερους σωματικούς πόνους και αναγκάζει τους ασθενείς να παραμένουν κλινήρεις λόγω κακής υγείας για περισσότερες ημέρες σε σχέση με τους ασθενείς με υπέρταση, διαβήτη, αρθρίτιδα ή χρόνια πνευμονοπάθεια. Σε μία μελέτη που έγινε σε ασθενείς της γενικής ιατρικής, οι ασθενείς με καταθλιπτική διάθεση ή απάθεια διάρκειας μεγαλύτερης από 2 εβδομάδες, αλλά χωρίς ικανό αριθμό συνοδών συμπτωμάτων, πληρούσαν όλα τα κριτήρια της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, αφού είχαν 7.7 φορές μεγαλύτερη διαταραχή στην κοινωνική, οικογενειακή ή επαγγελματική λειτουργικότητα σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς καταθλιπτικά συμπτώματα (Olfson 1996). Το συνολικό κόστος των καταθλιπτικών διαταραχών στις Ηνωμένες Πολιτείες υπολογίστηκε στα 44 δισεκατομμύρια δολάρια, το 1993 (Hall and Wise 1995). Το ποσό αυτό ισοδυναμεί με το συνολικό κόστος της στεφανιαίας νόσου της καρδιάς, η οποία είναι μία νόσος που έχει μεγαλύτερη επίπτωση και αντιμετωπίζεται λιγότερο εύκολα από την κατάθλιψη. Το άμεσο κόστος της θεραπείας της κατάθλιψης είναι περίπου 12 δισεκατομμύρια δολάρια, από τα οποία μόνο τα 890 εκατομμύρια είναι το κόστος των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων (Hall and Wise 1995). Το κόστος νοσηρότητας των καταθλιπτικών διαταραχών στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι 24 δισεκατομμύρια δολάρια και το κόστος θνησιμότητας 8 δισεκατομμύρια. Αυτά τα ποσά μπορούν να αποδοθούν μερικώς σε αυξημένα ποσοστά ατυχημάτων, στην κατάχρηση ουσιών, στην ανάπτυξη σωματικών νόσων, όπως η στεφανιαία νόσος και στην αυξημένη χρήση της νοσοκομειακής περίθαλψης και των εξωτερικών ιατρείων (Hall and Wise 1995).
Η διάγνωση ενός επεισοδίου μανίας και/ή κατάθλιψης είναι το πρώτο βήμα για την πλήρη διάγνωση. Τα επόμενα βήματα είναι να καθοριστούν τα στοιχεία, τα οποία μαζί με τα μελαγχολικά και άτυπα χαρακτηριστικά χαρακτηρίζουν το επεισόδιο και στη συνέχεια να εξεταστούν οι ειδικοί τύποι των διαταραχών διάθεσης. Μερικές από αυτές τις κατηγορίες υποτύπων πληρούν τα κριτήρια του DSM-IV-TR για τις διαταραχές της διάθεσης με ή χωρίς ειδικά συμπτώματα ή προσδιοριστικά στοιχεία πορείας της νόσου και μερικές αποτελούν συχνά σύνδρομα, τα οποία μπορεί να μην πληρούν τα τυπικά διαγνωστικά κριτήρια, αλλά έχουν αναμφισβήτητη κλινική σημασία.
ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Μείζον Καταθλιπτική Διαταραχή (ΜΚΔ)
Η ΜΚΔ χαρακτηρίζεται από ένα ή περισσότερα καταθλιπτικά επεισόδια, χωρίς μανία ή υπομανία. Τα καταθλιπτικά σύνδρομα που προκαλούνται από παθολογικές νόσους (διαταραχή της διάθεσης λόγω παθολογικής νόσου) και από φάρμακα ή ψυχοενεργές ουσίες (διαταραχή της διάθεσης που προκαλείται από ουσίες) δεν θεωρούνται πρωτοπαθείς διαταραχές της διάθεσης και δεν χαρακτηρίζονται ως ΜΚΔ.
Παρόλο που η ΜΚΔ μπορεί να αποτελείται από ένα μόνο επεισόδιο, η υποτροπή είναι μάλλον ο κανόνας και όχι η εξαίρεση. Μετά από ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, ο κίνδυνος για δεύτερο επεισόδιο είναι περίπου 50%. Μετά το τρίτο επεισόδιο, ο κίνδυνος για τέταρτο επεισόδιο είναι περίπου 90% (Thase 1990). Κάθε νέο επεισόδιο έχει την τάση να εμφανίζεται συχνότερα και πιο οξέως και τα νέα επεισόδια συχνά έχουν τα ίδια συμπτώματα με τα προηγούμενα, σε συνδυασμό με νέα και πιο σοβαρά συμπτώματα. Η τάση να γίνονται συχνότερες και πιο σύνθετες υπάρχει σε όλες της διαταραχές της διάθεσης.
Τα προσδιοριστικά στοιχεία του DSM-IV-TR καθορίζουν εάν το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο έχει υφεθεί πλήρως (δηλ. δενυπάρχει κανένα σύμπτωμα για 2 μήνες τουλάχιστον), μερικώς (δηλ. δεν υπάρχουν αρκετά καταθλιπτικά συμπτώματα για να γίνει διάγνωση μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου ή δεν υπάρχουν συμπτώματα για λιγότερο από 2 μήνες) ή καθόλου (δηλ. χρόνιο μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο). Τα προσδιοριστικά στοιχεία της μακράς πορείας της ΜΚΔ δείχνουν εάν τα υποτροπιάζοντα μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια παρουσιάζουν πλήρη ή μερική ύφεση στα μεσοδιαστήματα και εάν τα μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια θεωρήθηκαν λανθασμένα ως δυσθυμία. Ο βαθμός της ύφεσης και της υποκλινικής κατάθλιψης μπορεί να είναι δύσκολο να προσδιοριστεί, επειδή τα λιγότερο σοβαρά υπολειμματικά συμπτώματα παραβλέπονται, όταν ο ασθενής δεν αισθάνεται πλέον σοβαρά καταθλιπτικός. Επίσης είναι δύσκολο να αποφασιστεί εάν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά ή τρόποι σκέψεις αποτελούν υπολειμματικά καταθλιπτικά συμπτώματα. Για παράδειγμα, η συνολικά αρνητική σκέψη, η άποψη όλα-ή-τίποτε, όπως εάν συνέχεια δεν με αποδέχεται κανείς, τότε κανείς δεν ενδιαφέρεται για μένα ή Εάν κάνω ένα λάθος, είμαι τελείως ανίκανος και η χρόνια θλίψη, η ιδιορρυθμία και η διαπροσωπική ευαισθησία μπορεί να είναι συμπτώματα υποκλινικής υπολειμματικής κατάθλιψης, η οποία χρειάζεται πιο επιθετική θεραπεία και αν δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να προδιαθέσει στην έξαρση ή την υποτροπή του πλήρους συνδρόμου.
Το 50% των μειζόνων καταθλιπτικών επεισοδίων παραμένουν αδιάγνωστα, διότι η καταθλιπτική διάθεση είναι λιγότερο εμφανής από άλλα συμπτώματα της διαταραχής. Η αλεξιθυμία (όταν ο ασθενής δεν μιλάει) ή η ανικανότητα έκφρασης των συναισθημάτων με λόγια μπορεί να οδηγήσουν σε εκδήλωση της καταθλιπτικής διάθεσης με σωματικά συμπτώματα κατάθλιψης (όπως αϋπνία, ελαττωμένη ενεργητικότητα και δυσκολία στη συγκέντρωση) χωρίς να γίνει αντιληπτό το καταθλιπτικό συναίσθημα. Μία ήπια παθολογική διαταραχή μπορεί να μεγιστοποιηθεί με μία υπερετοιμότητα για οτιδήποτε είναι πιθανόν επικίνδυνο ή κακό, κάνοντας δύσκολο το διαχωρισμό της χρόνιας μείζονος κατάθλιψης από τη διαταραχή σωματοποίησης και την υποχονδρίαση. Άλλες συχνές καλυμμένες εκδηλώσεις της μείζονος κατάθλιψης είναι οι συγκρούσεις με τον/την σύζυγο ή την οικογένεια, οι αδικαιολόγητες απουσίες από τη δουλειά, η μειωμένη σχολική απόδοση, η κοινωνική απόσυρση, η απώλεια της αίσθησης του χιούμορ και η έλλειψη κινητικότητας.
Πολλοί καταθλιπτικοί ασθενείς παρουσιάζουν γνωσιακές δυσλειτουργίες, οι οποίες βελτιώνονται με την ενθάρρυνση. Ωστόσο, μερικοί καταθλιπτικοί ασθενείς παρουσιάζουν την εικόνα της υποφλοιώδους άνοιας, που ίσως να μην μπορεί να διαφοροδιαγνωστεί από την πρωτοπαθή άνοια. Στους ηλικιωμένους ασθενείς και στους ασθενείς με προϋπάρχουσα άνοια, η κατάθλιψη μπορεί να εκφράζεται κυρίως ως γνωσιακή δυσλειτουργία και η διαταραχή της διάθεσης να καλύπτεται από απροσωδία. Ο όρος καταθλιπτική ψευδοάνοια χρησιμοποιείται για να περιγράψει αυτή την κατάσταση. Το ανοϊκό σύνδρομο κατάθλιψης μπορεί να διαγνωστεί μόνο με πολύ πιεστικές ερωτήσεις, στις οποίες διαπιστώνονται μεταβολές της ενεργητικότητας, της όρεξης και του ύπνου και το οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης, αλλά χωρίς απαραίτητα εμφανείς μεταβολές της διάθεσης. Ο μόνος τρόπος για να επιβεβαιωθεί ότι η κατάθλιψη είναι η αιτία της εκδήλωσης της άνοιας είναι να παρατηρήσει κανείς την απάντηση του ασθενούς στα αντικαταθλιπτικά. Ωστόσο, η πλειοψηφία των ασθενών, των οποίων η καταθλιπτική άνοια παρουσιάζει μερική ή πλήρη ύφεση με την αντικαταθλιπτική θεραπεία στον επανέλεγχο βρίσκεται ότι αναπτύσσουν πρωτοπαθή άνοια, που δεν απαντά πλέον στα αντικαταθλιπτικά (Reynolds and Hock 1987).
Μία άλλη μορφή συγκεκαλυμμένης κατάθλιψης που εξετάζεται σε νευρολογικό επίπεδο εμφανίζεται σε ασθενείς με απροσωδία. Η απροσωδία ή έλλειψη ικανότητας μεταφοράς ή κατανόησης συναισθηματικών ή άλλων αποχρώσεων του λόγου και της συμπεριφοράς (προσωδία) είναι μία εκδήλωση πάθησης του μη επικρατούντος ημισφαιρίου. Οι ασθενείς με απροσωδία χάνουν την ικανότητα κατανόησης, επανάληψης ή συναισθηματικής επικοινωνίας, ακόμη και όταν ο λόγος παραμένει ανέπαφος. Εάν αυτοί οι ασθενείς αναπτύξουν κατάθλιψη, είναι πιθανόν να μην εμφανίζονται ως λυπημένοι ή δυστυχείς, αλλά οι σκέψεις τους και οι πράξεις τους είναι αποτέλεσμα καταθλιπτικού προσανατολισμού. Για παράδειγμα, το συναίσθημα μπορεί να είναι περισσότερο ευερέθιστο ή βραδύ παρά καταθλιπτικό. Η αρνητική συμπεριφορά (π.χ. αλαλία, μη συμμόρφωση με την φαρμακευτική θεραπεία, άρνηση τροφής), η απόσυρση, η κατατονία ή τα βίαια ξεσπάσματα μπορεί να είναι πιο εμφανή από την καταθλιπτική διάθεση. Τα συμπτώματα από το αυτόνομο, όπως η διαταραχή της όρεξης, της ενεργητικότητας και του ύπνου μπορεί να θεωρηθούν συμπτώματα της νευρολογικής νόσου. Ωστόσο, η θεραπεία με ένα αντικαταθλιπτικό ή με ηλεκτροθεραπεία μπορεί να προκαλέσει θεαματική βελτίωση.
Οι χρόνιες μορφές της κατάθλιψης υπολογίζονται περίπου στο 12%-35% των καταθλιπτικών διαταραχών (Scott 1988). Ακόμη και μετά την ύφεση των συγκεκριμένων καταθλιπτικών συμπτωμάτων, πολλοί ασθενείς συνεχίζουν να αισθάνονται ότι δεν μπορούν να λειτουργήσουν στην οικογένεια ή στην εργασία τους ή ότι δεν έχουν καλή υγεία (Thase 1992). Εάν η χρόνια κατάθλιψη ορίζεται εν μέρει από μειωμένη λειτουργικότητα, μερικοί από αυτούς τους ασθενείς μπορεί να θεωρηθούν χρόνια καταθλιπτικοί ακόμη και όταν δεν υπάρχουν συγκεκριμένα καταθλιπτικά συμπτώματα.
Η δυσθυμική διαταραχή μπήκε στο DSM-III για να δηλώσει μία χρόνια κατάθλιψη που είναι λιγότερο σοβαρή από τη μείζονα κατάθλιψη. Το κύριο χαρακτηριστικό της δυσθυμικής διαταραχής είναι μία χρονίως καταθλιπτική διάθεση, η οποία υπάρχει το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας και τις περισσότερες ημέρες σε διάστημα τουλάχιστον 2 ετών.
Σύνκριση δυσθυμικής διαταραχής και μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής
Δυσθυμική διαταραχή | Μείζον καταθλιπτική διαταραχή |
2 χρόνια | 2 εβδομάδες |
Καταθλιπτική διάθεση | Καταθλιπτική διάθεση |
2 επιπλέον συμπτώματα | 4 επιπλέον συμπτώματα |
Περισσότερα γνωσιακά | Περισσότερα συμπτώματα από τα συμπτώματα από το αυτόνομο |
Η ήπια έναρξη μπορεί να ακολουθείται μετά τα 2 χρόνια από μείζων κατάθλιψη | Η έναρξη μπορεί να συνοδεύεται από πιο σοβαρά συμπτώματα |
Ο όρος ψυχωτική κατάθλιψη (ή παραληρητική κατάθλιψη) αναφέρεται σε ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο, που συνοδεύεται από ψυχωτικά χαρακτηριστικά (δηλ. παραληρητικές ιδέες και/ή ψευδαισθήσεις). Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι η ψυχωτική κατάθλιψη είναι σχετικά σπάνια. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες συνεχίζουν να δείχνουν ότι το 16%-54% των καταθλιπτικών ασθενών έχουν ψυχωτικά συμπτώματα, ενώ η συχνότητα της ψύχωσης γίνεται μεγαλύτερη σε καταθλιπτικούς ασθενείς που νοσηλεύονται (Dubovsky and Thomas 1992). Οι παραληρητικές ιδέες χωρίς ψευδαισθήσεις εμφανίζονται στους μισούς ή στα δύο τρίτα των ενηλίκων με ψυχωτική κατάθλιψη, ενώ οι ψευδαισθήσεις χωρίς να συνοδεύονται από παραληρητικές ιδέες στο 3%-25% των ασθενών (Dubovsky and Thomas 1992). Οι μισοί από όλους τους ψυχωτικά καταθλιπτικούς ασθενείς παρουσιάζουν περισσότερα από ένα είδος παραληρητικών ιδεών (Dubovsky and Thomas 1992). Οι ψευδαισθήσεις εμφανίζονται πιο συχνά από τις παραληρητικές ιδέες σε νεαρούς καταθλιπτικούς ασθενείς και σε ασθενείς με διπολική ψυχωτική κατάθλιψη. Η κοινή πεποίθηση ότι οι οπτικές και οι οσφρητικές ψευδαισθήσεις είναι σημεία νευρολογικής νόσου διαψεύστηκε από την κλινική εμπειρία με την ψυχωτική κατάθλιψη, η οποία απέδειξε ότι οι ακουστικές και οι οπτικές ψευδαισθήσεις είναι εξίσου συχνές στην ψυχωτική κατάθλιψη και ότι οι οσφρητικές και οι οπτικές ψευδαισθήσεις μπορεί να εμφανιστούν χωρίς την παρουσία νόσου του κεντρικού νευρικού συστήματος, ιδίως σε ασθενείς με διπολική κατάθλιψη (Dubovsky and Thomas 1992).
Η εκτίμηση της επίπτωσης της μείζονος κατάθλιψης στους ηλικιωμένους κυμαίνεται από 2%-4%, σε δείγματα από την κοινότητα, έως 12% στους ηλικιωμένους που νοσηλεύονται για κάποια παθολογική νόσο και 16% στους γηριατρικούς ασθενείς των ιδρυμάτων χρόνιας νοσηλείας (Blazer and Koenig 1996). Η κατάθλιψη που ξεκινά σε μεγάλη ηλικία συχνά συνοδεύεται από αυξημένη πιθανότητα αγγειακής νόσου του εγκεφάλου και διάταση των κοιλιών και, σε νεότερους ασθενείς, μπορεί να είναι πιο πιθανόν η κατάθλιψη να συνοδεύεται από έντονα γνωσιακά ενοχλήματα. Η πρώτη εμφάνιση μονοπολικής κατάθλιψης σε ηλικιωμένους ασθενείς συχνά συνοδεύεται από αγγειακή νόσο του εγκεφάλου, ιδίως στο αριστερό ημισφαίριο του εγκεφάλου (ενώ η μανία που εμφανίζεται για πρώτη φορά σε μεγάλη ηλικία συχνά συνδυάζεται με νόσο του δεξιού ημισφαιρίου). Σε αντίθεση με την κοινή πεποίθηση, η κατάθλιψη στις γυναίκες δεν ξεκινά στην εμμηνόπαυση, παρόλο που η κατάθλιψη τείνει να υποτροπιάζει στην πορεία του χρόνου σε κάθε γεγονός που αφορά το αναπαραγωγικό σύστημα (π.χ. εμμηναρχή, τοκετός, εμμηνόπαυση) (Dell and Stewart 2000). Λόγω της πιθανότητας να συνδυάζεται με νευρολογική βλάβη, η κατάθλιψη που εμφανίζεται για πρώτη φορά σε γηριατρικούς ασθενείς είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστεί σε σχέση με την κατάθλιψη που εμφανίζεται σε νεότερη ηλικία.
Σε αντίθεση με την 'ακεφιά' που εμφανίζεται στο 85% των νέων μητέρων και δεν διαρκεί πάνω από 2 εβδομάδες, η κατάθλιψη μετά τον τοκετό εμφανίζεται στο 10% περίπου των μητέρων και είναι μάλλον απίθανο να υφεθεί χωρίς θεραπεία. Στους παράγοντες κινδύνου για κατάθλιψη μετά τον τοκετό περιλαμβάνονται το ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό διαταραχής της διάθεσης, η ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη, η ανεργία της μητέρας, η κακή σχέση με τον πατέρα του παιδιού, η ανεπαρκής κοινωνική υποστήριξη, η έλλειψη θηλασμού και η ευθύνη της μητέρας για το σπίτι. Επιπλέον, η κατάθλιψη μετά τον τοκετό αυξάνει την πιθανότητα κατάχρησης αλκοόλ και απαγορευμένων φαρμάκων.
Οι διπολικές διαταραχές ορίζονται από επεισόδια μανίας και/ή υπομανίας (τα κριτήρια του DSM-IV-TR για το μανιακό και το υπομανιακό επεισόδιο αναφέρονται στους Πίνακες 1-4 και 1-5). To DSM-IV-TR περιλαμβάνει δύο πρωτοπαθείς μορφές της διπολικής διαταραχής. Η διπολική διαταραχή Ι χαρακτηρίζεται από μανιακά επεισόδια με ή χωρίς επεισόδια υπομανίας. Στη διπολική διαταραχή II εμφανίζονται ένα ή περισσότερα υπομανιακά επεισόδια, αλλά ο ασθενής δεν παρουσιάζει ποτέ μανία. Τα υπομανιακά επεισόδια τείνουν να είναι ηπιότερα από τα καταθλιπτικά επεισόδια της διπολικής διαταραχής II. Οι ενδείξεις ότι η διπολική διαταραχή II είναι ξεχωριστή κατάσταση από τη διπολική διαταραχή Ι προέρχονται από διάφορες πηγές (Akiskal 1996). Οι ασθενείς με διπολική διαταραχή II δεν γίνονται ποτέ μανιακοί, παρά τα πολλαπλά υπομανιακά επεισόδια. Επιπλέον, η διπολική διαταραχή II φαίνεται να αναπαράγεται με ακρίβεια', αφού οι ασθενείς με αυτή τη διάγνωση έχουν συγγενείς με υπομανία αλλά όχι μανία, ενώ οι ασθενείς με διπολική διαταραχή Ι έχουν μερικούς συγγενείς με μανία και μερικούς μόνο με υπομανία. Η ταχεία εναλλαγή, η οποία περιγράφεται παρακάτω (βλ. Ταχεία Εναλλαγή') φαίνεται να είναι πιο συχνή στη διπολική διαταραχή II.
Ο Angst (1995) όρισε μία μορφή υπομανίας, που ονομάστηκε σύντομη υπομανία. Η σύντομη υπομανία χαρακτηρίζεται από τα ίδια συμπτώματα με την υπομανία, αλλά η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι 1 -3 ημέρες και όχι 4 η περισσότερες ημέρες που απαιτούνται σύμφωνα με το DSM-IV-TR για τη διάγνωση της υπομανίας. Ο Angst βρήκε ότι παρά τη σύντομη διάρκεια κάθε επεισοδίου, η σύντομη υπομανία έχει υψηλό ποσοστό υποτροπής και προκαλεί σημαντική έκπτωση. Σε μία μελέτη, η επίπτωση της σύντομης υπομανίας ήταν 2.28% στους ασθενείς με διπολικές διαταραχές της διάθεσης (Angst 1995).
Τυπικά, οι ασθενείς με κυκλοθυμία παρουσιάζουν μία κατάσταση ασταθούς διάθεσης που διαρκεί ήμερες, εβδομάδες ή μήνες, κατά την οποία εναλλάσσονται η κατάθλιψη, η ευερεθιστότητα, η χαρά και η σχετικά φυσιολογική διάθεση (Jamison 1996). Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για απρόβλεπτες μεταβολές της ενεργητικότητας, ασαφή σωματικά ενοχλήματα και για εποχιακό μοτίβο των διακυμάνσεων της διάθεσης (π.χ. κατάθλιψη το χειμώνα). Στο ένα τρίτο τουλάχιστον των περιπτώσεων, πριν από την έναρξη της διπολικής διαταραχής Ι ή II προηγείται κυκλοθυμία, η οποία συνήθως ξεκινά στη εφηβεία ή στην αρχή της ενήλικης ζωής (Jamison 1996).Μικτές Διπολικές Καταστάσεις
Το 40%-50% περίπου των ασθενών με διπολική διαταραχή παρουσιάζουν ταυτόχρονα καταθλιπτικά και μανιακά συμπτώματα (Freeman and McElroy 1999). Τα μανιακά συμπτώματα στις μικτές καταστάσεις είναι συνήθως δυσφορικά, παίρνοντας τη μορφή της ευερεθιστότητας, του άγχους ή της δυσφορικής υπερδιέγερσης παρά της υπερθυμίας.
Έχοντας αναγνωριστεί από τον Kraepelin στην αρχή του εικοστού αιώνα, η ταχεία εναλλαγή περιγράφηκε για πρώτη φορά ως ξεχωριστή οντότητα από τους Dunner και Fieve το 1974. Στο DSM-IV-TR, είναι ένας ορισμός, που αναφέρεται στη διπολική Ι η στη διπολική II διαταραχή της διάθεσης, στην οποία εμφανίζονται τρία ή περισσότερα επεισόδια κατάθλιψης και/ή μανίας ή υπομανίας ανά έτος, είτε με 2 εβδομάδες φυσιολογικής διάθεσης μεταξύ των επεισοδίων είτε με άμεση μετάβαση από τον ένα πόλο στον άλλο, χωρίς να παρεμβάλλεται περίοδος φυσιολογικής διάθεσης. Η επίπτωση της ταχείας εναλλαγής κυμαίνεται από 12% έως 20% μεταξύ των ασθενών με διπολική διαταραχή, οι οποίοι δεν επιλέχθηκαν με βάση το υψηλό ποσοστό εναλλαγής (Baldessarini et al. 2000).
Οι προσπάθειες κατάταξης της κατάθλιψης χρονολογούνται από τον 4ο αιώνα π.Χ., όταν ο Ιπποκράτης δημιούργησε τους όρους μελαγχολία (μαύρη χολή) και μανία (τρελά). Οι ανεξάρτητες περιγραφές το 1854 από δύο Γάλλους γιατρούς, τους Falret και Baillarger, folle circulaire και la folie a double forme ήταν η πρώτη επίσημη διάγνωση των εναλλασσόμενων επεισοδίων μανίας και κατάθλιψης ως μία διαταραχή. Στις αρχές του εικοστού αιώνα, ο Emil Kraepelin διαφοροποίησε τη σχιζοφρένεια (dementia praecox-πρώιμη άνοια) από την 'μανιοκαταθλιπτική παράνοια' (τώρα ονομάζεται διπολική διαταραχή) με βάση την σταδιακή πορεία επιδείνωσης της πρώτης και τον επεισοδιακό χαρακτήρα της δεύτερης. Ο Kraepelin (1921) πίστευε ότι η μανιοκαταθλιπτική παράνοια αποτελούσε μία νόσο, η οποία περιελάμβανε 'περιοδική και κυκλική παράνοια' μανίας και μελαγχολίας, μολονότι και ο ίδιος παραδέχονταν ότι σε πολλές περιπτώσεις είναι δύσκολο να φανεί η διαφορά μεταξύ της dementia pracox (πρώιμη άνοια) και της μανιοκαταθλιπτικής παραφροσύνης. Αν και πολλές από τις παρατηρήσεις του Kraepelin σχετικά με τα συμπτώματα και την πορεία της διπολικής διαταραχής της διάθεσης παραμένουν ακριβείς (και αποτελούν τη βάση της σύγχρονης διαγνωστικής ορολογίας), είναι πλέον γνωστό ότι αυτή η κατάσταση αντανακλά μία σύνθετη ομάδα διαταραχών με κοινά χαρακτηριστικά, όπως τα μεγάλα ποσοστά υποτροπής, ο αυξημένος κίνδυνος ψύχωσης και οι εναλλαγές της διάθεσης, αλλά και με σημαντικές διαφορές σε άλλους τομείς.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, στην πρώτη έκδοση του DSM (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία 1952), ο όρος ψυχωτική καταθλιπτική αντίδραση αναφέρονταν σε σοβαρή κατάθλιψη, η οποία δεν είχε εμφανή εξωτερική αιτία. Στο DSM-II (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία 1968), η αντιδραστική κατάθλιψη (που περιγράφεται στο επόμενο τμήμα αυτού του κεφαλαίου, Ενδογενής και Αντιδραστική Κατάθλιψη" περιγράφονταν ως καταθλιπτική νεύρωση (η οποία τώρα θα μπορούσε να ονομαστεί άτυπη κατάθλιψη). Λόγω της απουσίας αιτιολογικού παράγοντα, η διάγνωση της ψυχωτικής καταθλιπτικής αντίδρασης γινόταν όταν εμφανιζόταν ένα απλό επεισόδιο και η διάγνωση της μανιοκαταθλιπτικής ψύχωσης έμπαινε όταν υπήρχαν υποτροπιάζοντα καταθλιπτικά επεισόδια, άσχετα με το εάν ο ασθενής πληρούσε ή όχι τα κριτήρια της ψύχωσης ή της μανίας. Η εναλλαγή κατάθλιψης και υπερθυμίας ονομάζονταν κυκλοθυμία, η οποία ταξινομούνταν με τις διαταραχές της προσωπικότητας, επειδή ήταν χρόνια και δεν προκαλούνταν από μία ειδική κατάσταση. Μετά την καθιέρωση του DSM-III (Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρία 1980), η διάγνωση των διαταραχών της διάθεσης βασίστηκε περισσότερο στα συμπτώματα παρά στην ύπαρξη ή όχι αιτιολογικού παράγοντα που μπορεί να προσδιοριστεί, διότι η παρουσία αυτού του παράγοντα δεν έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει την πορεία της θεραπευτικής απάντησης της διαταραχής της διάθεσης.
Η κατάταξη της κατάθλιψης ανάλογα με το αν υπάρχει κάποιος ψυχοκοινωνικός αιτιολογικός παράγοντας προέρχεται από τον αρχικό διαχωρισμό που έγινε από Γερμανούς περιγραφικούς ψυχιάτρους μεταξύ της ενδογενούς και της αντιδραστικής κατάθλιψης. Αρχικά, ό όρος αντιδραστική αναφέρονταν στην κατάθλιψη κατά την οποία ο ασθενής αντιδρούσε θετικά σε επιδράσεις και γεγονότα και συνήθως δήλωνε μία πιο ήπια διαταραχή. Ωστόσο, καθώς ο όρος μεταφράστηκε στα Αγγλικά, κατέληξε να σημαίνει την κατάθλιψη που αναπτύσσεται ως αντίδραση σε κάποια εξωτερική ένταση, υποδηλώνοντας κάποια συσχέτιση μεταξύ εσωτερικών και εξωτερικών αιτιολογικών παραγόντων και των ήπιων μορφών της κατάθλιψης. Στο DSM-II αυτή η άποψη εκφράστηκε με τον όρο νευρωτική καταθλιπτική αντίδραση. Σε πιο πρόσφατες ανεπίσημες διαγνωστικές ταξινομήσεις, οι ήπιες μορφές κατάθλιψης, στις οποίες η διάθεση απαντά καλύτερα στις επιδράσεις του περιβάλλοντος τείνουν να ονομάζονται υστερικόμορφη δυσφορία, μία μορφή κατάθλιψης με άτυπα συμπτώματα, που εμφανίζεται σε ασθενείς με προσωπική ευαισθησία και χαρακτηριολογική τάση υπερβολής (Shea and Hirschfeld 1996).
Α. Πέντε (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα υπάρχουν σε διάρκεια 2 εβδομάδων και αντιπροσωπεύουν μία αλλαγή από την προηγούμενη λειτουργικότητα: τουλάχιστον ένα από τα συμπτώματα είναι είτε (1) καταθλιπτική διάθεση είτε (2) απώλεια ενδιαφέροντος ή ευχαρίστησης
Σημείωση: Δεν περιλαμβάνονται συμπτώματα τα οποία οφείλονται σαφώς σε παθολογικές καταστάσεις ή σε άσχετες με τη διάθεση παραισθήσεις ή ψευδαισθήσεις.
(1) καταθλιπτική διάθεση στη μεγαλύτερη διάρκεια της ημέρας, σχεδόν κάθε ημέρα, που αποκαλύπτεται είτε από υποκειμενική αναφορά (π.χ. αισθημάτων ή κενού) ή από παρατηρήσεις τρίτων (π.χ. φαίνεται δακρυσμένος). Σημείωση: στα παιδιά και στους εφήβους μπορεί να είναι ευερέθιστη διάθεση
(2) σημαντική ελάττωση του ενδιαφέροντος ή της ευχαρίστησης για όλες ή σχεδόν όλες τις δραστηριότητες στη μεγαλύτερη διάρκεια της ημέρας, σχεδόν κάθε ημέρα (που αποκαλύπτεται είτε από υποκειμενική περιγραφή είτε από παρατηρήσεις τρίτων)
(3) σημαντική απώλεια βάρους χωρίς περιορισμό της τροφής ή αύξηση βάρους (π.χ. μεταβολή του βάρους σώματος πάνω από 5% σε ένα μήνα) ή ελάττωση ή αύξηση της όρεξης σχεδόν κάθε ημέρα. Σημείωση: Στα παιδιά, εξετάζεται η αδυναμία να κερδίσουν το αναμενόμενο βάρος.
(4) αϋπνία ή υπερυπνία σχεδόν κάθε ημέρα
(5) ψυχοκινητική διέγερση ή επιβράδυνση σχεδόν κάθε ημέρα (μπορεί να γίνει αντιληπτό από τρίτους και δεν αποτελεί μόνο υποκειμενικό αίσθημα νευρικότητας ή νωθρότητας)
(6) κόπωση ή έλλειψη ενεργητικότητας σχεδόν κάθε ημέρα
(7) αίσθημα ματαιότητας ή υπερβολής ή αδικαιολόγητης ενοχής (που μπορεί να είναι παραισθησιακή) σχεδόν κάθε ημέρα (δεν αποτελεί μόνο υποκειμενική προσέγγιση ή αίσθημα ενοχής για τη νόσο)
(8) μείωση της ικανότητας σκέψης ή συγκέντρωσης ή αναποφασιστικότητα σχεδόν κάθε ημέρα (είτε από υποκειμενική αναφορά ή ως παρατήρηση από τρίτους)
(9) επαναλαμβανόμενες σκέψεις θανάτου (όχι μόνο φόβος θανάτου), επαναλαμβανόμενος αυτοκτονικός ιδεασμός χωρίς συγκεκριμένο σχέδιο ή απόπειρα αυτοκτονίας ή συγκεκριμένο σχέδιο εκτέλεσης αυτοκτονίας
Β. Τα συμπτώματα δεν πληρούν τα κριτήρια του Μικτού Επεισοδίου
Γ. Τα συμπτώματα προκαλούν κλινικά σημαντικό άγχος ή μείωση της κοινωνικής, επαγγελματικής ή άλλης σημαντικής λειτουργικότητας
Δ. Τα συμπτώματα δεν οφείλονται σε άμεση φυσιολογική επίδραση κάποιας ουσίας (π.χ. κατάχρηση ουσίας ή φάρμακο) ή σε παθολογική κατάσταση (π.χ. υποθυρεοειδισμός)
Ε. Τα συμπτώματα δεν εξηγούνται καλύτερα λόγω πένθους, δηλ. μετά από την απώλεια αγαπημένου προσώπου, τα συμπτώματα παραμένουν για περισσότερο από 2 μήνες ή χαρακτηρίζονται από σημαντική λειτουργική έκπτωση, παθολογική προκατάληψη με αίσθημα ματαιότητας, αυτοκτονικό ιδεασμό, ψυχωσικά συμπτώματα ή ψυχοκινητική επιβράδυνση
Προσδιορίστε εάν:
Με Μελαγχολικά Χαρακτηριστικά (μπορεί να ισχύει στο τρέχον ή στο πιο πρόσφατο Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο της Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής και στο Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο της Διπολικής Ι ή της Διπολικής II Διαταραχής μόνο εάν αποτελεί τον πιο πρόσφατο τύπο επεισοδίου της διαταραχής της διάθεσης) Α. Οποιοδήποτε από τα ακόλουθα συμβεί στη διάρκεια της πιο σοβαρής περιόδου του τρέχοντος επεισοδίου:
(1) έλλειψη ευχαρίστησης για όλες ή σχεδόν όλες τις δραστηριότητες
(2) έλλειψη αντίδρασης στα συνήθως ευχάριστα ερεθίσματα (δεν αισθάνεται καλύτερα, ακόμη και προσωρινά, όταν συμβαίνει κάτι ευχάριστο)
Β. Τρία (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα:
(1) διαφορετική ποιότητα καταθλιπτικής διάθεσης (η καταθλιπτική διάθεση είναι σαφώς διαφορετική από τον τρόπο που αισθανόταν μετά το θάνατο αγαπημένου προσώπου)
(2) η κατάθλιψη συνήθως είναι πιο έντονη το πρωί
(3) πολύ πρωινό ξύπνημα (τουλάχιστον 2 ώρες πριν από τη συνηθισμένη ώρα)
(4) σημαντική ψυχοκινητική επιβράδυνση ή διέγερση
(5) σοβαρή ανορεξία ή απώλεια βάρους
(6) έντονη ή αδικαιολόγητη ενοχή
Α. Καταθλιπτική διάθεση τη μεγαλύτερη διάρκεια της ημέρας, τις περισσότερες ημέρες, όπως υποδεικνύεται από προσωπική εκτίμηση ή από παρατηρήσεις τρίτων, για 2 τουλάχιστον χρόνια. Σημείωση: σε παιδιά και εφήβους η διάθεση μπορεί να είναι ευερέθιστη και η διάρκεια πρέπει να είναι τουλάχιστον 1 χρόνος Β. Παρουσία, ενώ υπάρχει κατάθλιψη, τουλάχιστον δύο (ή περισσοτέρων) από τα ακόλουθα:
(1) μειωμένη όρεξη ή υπερφαγία
(2) αϋπνία ή υπερυπνία
(3) μειωμένη ενεργητικότητα ή κόπωση
(4) χαμηλή αυτοεκτίμηση
(5) μειωμένη συγκέντρωση ή δυσκολία στη λήψη αποφάσεων
(6) αίσθημα απελπισίας
Γ. Κατά τη διάρκεια της περιόδου των 2 ετών (1 έτος για παιδιά ή εφήβους) της διαταραχής, το άτομο δεν πρέπει να είναι ελεύθερο των συμπτωμάτων των Κριτηρίων Α και Β για περισσότερο από 2 μήνες κάθε φορά.
Δ. Δεν έχει παρουσιαστεί κανένα Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων ετών της διαταραχής(του 1 έτους για παιδιά και εφήβους), δηλ. η διαταραχή δεν μπορεί να ερμηνευτεί καλύτερα ως Μείζον Καταθλιπτική
Διαταραχή ή ως Μείζον Καταθλιπτική Διαταραχή σε Μερική Ύφεση.
Σημείωση: Μπορεί να υπάρχει ένα προηγούμενο Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο, με την προϋπόθεση ότι επήλθε πλήρης ύφεση (κανένα αξιόλογο σημείο ή σύμπτωμα για 2 μήνες) πριν από την εκδήλωση της Δυσθυμικής Διαταραχής.
Επιπλέον, μετά τα 2 πρώτα χρόνια (μετά 1 χρόνο για παιδιά ή εφήβους) της Δυσθυμικής Διαταραχής, μπορεί να υπάρξουν επεισόδια που να υπερεκτιμηθούν ως Μείζον Καταθλιπτική Διαταραχή και σε αυτή την περίπτωση, όταν τα κριτήρια πληρούν τα κριτήρια του Μείζονος Καταθλιπτικού Επεισοδίου, μπορούν να δοθούν και οι δύο διαγνώσεις.
Ε. Δεν υπήρξε ποτέ Μανιακό Επεισόδιο, Μικτό Επεισόδιο ή Υπομανιακό επεισόδιο και τα κριτήρια δεν πληρούσαν ποτέ τα κριτήρια της Κυκλοθυμικής Διαταραχής.
ΣΤ. Η διαταραχή δεν εμφανίζεται ξαφνικά στα πλαίσια της πορείας μίας χρόνιας Ψυχωσικής Διαταραχής, όπως η Σχιζοφρένεια ή η Παραισθησιακή Διαταραχή.
Ζ. Τα συμπτώματα δεν οφείλονται σε άμεση φυσιολογική επίδραση κάποιας ουσίας (π.χ. κατάχρηση ουσίας ή φάρμακο) ή σε παθολογική κατάσταση (π.χ. υποθυρεοειδισμός).
Η. Τα συμπτώματα προκαλούν κλινικά σημαντικό άγχος ή μείωση του κοινωνικού, επαγγελματικού ή άλλων σημαντικών τομέων λειτουργικότητας.
Προσδιορίστε εάν:
Πρώιμη έναρξη: εάν η έναρξη είναι πριν από την ηλικία των 21 ετών
Όψιμη έναρξη: εάν η έναρξη είναι σε ηλικία 21 ετών και πάνω
Προσδιορίστε (για τα 2 πιο πρόσφατα χρόνια της Δυσθυμικής Διαταραχής): Με άτυπα χαρακτηριστικά
Α. Μία σαφής περίοδος ανώμαλα και σταθερά αυξημένης, λογορροϊκής ή ευερέθιστης διάθεσης, που διαρκεί τουλάχιστον μία εβδομάδα (ή οποιασδήποτε διάρκειας εάν είναι απαραίτητη η εισαγωγή σε νοσοκομείο). Β. Κατά τη διάρκεια της διαταραχής της διάθεσης, τρία (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα έχουν παραμείνει (ή τέσσερα εάν η διάθεση είναι μόνο ευερέθιστη) και έχουν εμφανιστεί σε σημαντικό βαθμό:
(1) έντονη αυτοεκτίμηση ή ιδέες μεγαλείου
(2) μειωμένη ανάγκη ύπνου (π.χ. αισθάνεται ξεκούραστος μετά από 3 μόνο ώρες ύπνου)
(3) πιο ομιλητικός από το συνηθισμένο ή εξαναγκασμός για συνέχιση της ομιλίας
(4) ιδεοφυγή ή υποκειμενικό αίσθημα ότι οι σκέψεις τρέχουν
(5) αφηρημάδα (δηλ. η προσοχή διαφεύγει πολύ εύκολα σε ασήμαντα ή άσχετα εξωτερικά ερεθίσματα)
(6) αυξημένη δραστηριότητα προς κάποιο στόχο (είτε κοινωνικό, είτε επαγγελματικό, σχολικό ή σεξουαλικό) ή ψυχοκινητική διέγερση
(7) έντονη ενασχόληση με ευχάριστες δραστηριότητες, που μπορεί να έχουν αυξημένες πιθανότητες επώδυνων συνεπειών (π.χ. ασυγκράτητο αγοραστικό όργιο, σεξουαλικές απρέπειες ή ανόητες επιχειρηματικές επενδύσεις)
Γ. Τα συμπτώματα δεν πληρούν τα κριτήρια του Μικτού Επεισοδίου.
Δ. Η διαταραχή της διάθεσης είναι αρκετά σοβαρή, ώστε να προκαλέσει σημαντική μείωση της επαγγελματικής λειτουργικότητας ή των συνήθων κοινωνικών δραστηριοτήτων ή των σχέσεων με τους άλλους ή να χρειαστεί εισαγωγή σε νοσοκομείο, ώστε να προληφθεί η ζημιά προς τον εαυτό του ή προς άλλους ή υπάρχουν ψυχωτικά χαρακτηριστικά. Ε. Τα συμπτώματα δεν οφείλονται σε άμεση φυσιολογική επίδραση κάποιας ουσίας (π.χ. κατάχρηση ουσίας, φάρμακο ή άλλη θεραπεία) ή σε παθολογική κατάσταση (π.χ. υπερθυρεοειδισμός). Σημείωση: Τα επεισόδια που μοιάζουν με τα μανιακά και προκαλούνται σαφώς από την αντικαταθλιπτική θεραπεία (π.χ. φάρμακα, ηλεκτροθεραπεία, φωτοθεραπεία) δεν πρέπει να υπολογίζονται στη διάγνωση της Διπολικής Διαταραχής Ι.
Α. Μία σαφής περίοδος σταθερά αυξημένης, καταναλωτικής ή ευερέθιστης διάθεσης, που διαρκεί τουλάχιστον 4 ημέρες, η οποία ξεχωρίζει σαφώς από τη συνηθισμένη μη καταθλιπτική διάθεση.
Β. Κατά τη διάρκεια της διαταραχής της διάθεσης, τρία (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα έχουν παραμείνει (τέσσερα εάν η διάθεση είναι μόνο ευερέθιστη) και έχουν εμφανιστεί σε σημαντικό βαθμό:
(1) έντονη αυτοεκτίμηση ή ιδέες μεγαλείου
(2) μειωμένη ανάγκη ύπνου (π.χ. αισθάνεται ξεκούραστος μετά από 3 μόνο ώρες ύπνου)
(3) πιο ομιλητικός από το συνηθισμένο ή εξαναγκασμός για συνέχιση της ομιλίας
(4) ιδεοφυγή ή υποκειμενικό αίσθημα ότι οι σκέψεις τρέχουν
(5) αφηρημάδα (δηλ. η προσοχή διαφεύγει πολύ εύκολα σε ασήμαντα ή άσχετα εξωτερικά ερεθίσματα)
(6) αυξημένη δραστηριότητα προς κάποιο στόχο (είτε κοινωνικό, είτε επαγγελματικό, σχολικό ή σεξουαλικό) ή ψυχοκινητική διέγερση
(7) έντονη ενασχόληση με ευχάριστες δραστηριότητες, που μπορεί να έχουν αυξημένες πιθανότητες επώδυνων συνεπειών (π.χ. ασυγκράτητο αγοραστικό όργιο, σεξουαλικές απρέπειες ή ανόητες επιχειρηματικές επενδύσεις)
Γ. Το επεισόδιο συνοδεύεται από μία αναμφίβολη μεταβολή στη λειτουργικότητα, η οποία δεν χαρακτήριζε το άτομο, όταν ήταν ασυμπτωματικό
Δ. Η διαταραχή της διάθεσης και η μεταβολή της λειτουργικότητας είναι ορατές σε τρίτους
Ε. Το επεισόδιο δεν είναι τόσο σοβαρό, ώστε να προκαλέσει σημαντική μείωση στην κοινωνική ή επαγγελματική λειτουργικότητα ή να χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο και δεν υπάρχουν καθόλου ψυχωτικά χαρακτηριστικά
ΣΤ. Τα συμπτώματα δεν οφείλονται σε άμεση φυσιολογική επίδραση κάποιας ουσίας (π.χ. κατάχρηση ουσίας, φάρμακο ή άλλη θεραπεία) ή σε παθολογική κατάσταση (π.χ. υπερθυρεοειδισμός). Σημείωση: Τα επεισόδια που μοιάζουν μετά υπομανιακά και προκαλούνται σαφώς από την αντικαταθλιπτική θεραπεία (π.χ. φάρμακα,
ηλεκτροθεραπεία, φωτοθεραπεία) δεν πρέπει να υπολογίζονται στη διάγνωση της Διπολικής Διαταραχής II.
Α. Για 2 τουλάχιστον χρόνια, η παρουσία πολλών περιόδων με υπομανιακά συμπτώματα και πολλών περιόδων με καταθλιπτικά συμπτώματα, τα οποία δεν πληρούν τα κριτήρια του Μείζονος Καταθλιπτικού Επεισοδίου. Σημείωση: Σε παιδιά και εφήβους η διάρκεια πρέπει να είναι τουλάχιστον 1 χρόνος
Β. Κατά τη διάρκεια της παραπάνω περιόδου των 2 χρόνων (1 χρόνος για παιδιά και εφήβους), το άτομο δεν ήταν ελεύθερο των συμπτωμάτων του Κριτηρίου Α για περισσότερο από μήνες κάθε φορά.
Γ. Κατά τη διάρκεια των 2 πρώτων χρόνων της διαταραχής, δεν παρουσιάστηκε κανένα Μείζον Καταθλιπτικό Επεισόδιο, Μανιακό Επεισόδιο ή Μικτό Επεισόδιο.
Σημείωση: Μετά τα πρώτα 2 χρόνια (1 χρόνο για παιδιά και εφήβους) της Κυκλοθυμικής Διαταραχής, μπορεί να υπάρξουν Μανιακά ή Μικτά Επεισόδια (και σε αυτή την περίπτωση μπορεί να μπει η διάγνωση τόσο της Διπολικής Διαταραχής Ι, όσο και της Κυκλοθυμικής Διαταραχής) ή Μείζονα Καταθλιπτικά Επεισόδια (σε αυτή την περίπτωση μπορεί να μπει η διάγνωση τόσο της Διπολικής Διαταραχής II, όσο και της Κυκλοθυμικής Διαταραχής).
Δ. Τα συμπτώματα του Κριτηρίου Α δεν μπορούν να αποδοθούν καλύτερα στην Σχιζοσυναισθηματική Διαταραχή και δεν επιπλέκονται με Σχιζοφρένεια, με Σχιζοφρενικόμορφη Διαταραχή, με Παραισθησιακή Διαταραχή ή με Μη Ειδική Ψυχωτική Διαταραχή
Ε. Τα συμπτώματα δεν οφείλονται σε άμεση φυσιολογική επίδραση κάποιας ουσίας (π.χ. κατάχρηση ουσίας ή φάρμακο) ή σε παθολογική κατάσταση (π.χ. υπερθυρεοειδισμός).
ΣΤ. Τα συμπτώματα προκαλούν κλινικά σημαντικό άγχος ή μείωση του κοινωνικού, επαγγελματικού ή άλλων σημαντικών τομέων λειτουργικότητας.
Οι διαταραχές της διάθεσης είναι βιοψυχοκοινωνικές διαταραχές, με συμμετοχή των τριών αυτών των τομέων στην αιτιολογία και στην έκβαση τους. Οι αιτιολογικοί παράγοντες μπορεί να γίνουν αντιληπτοί σε πολλά επίπεδα, από το ρόλο των κληρονομικών και κοινωνικών παραγόντων μέχρι τις μεταβολές στην έκφραση των γονιδίων και της κυτταρικής λειτουργίας. Ένα τεράστιο πλήθος πληροφοριών έχει συγκεντρωθεί σχετικά με τη φυσιολογία των διαταραχών της διάθεσης. Όταν ερμηνεύονται οι μελέτες για τους αιτιολογικούς παράγοντες των διαταραχών της διάθεσης, έχει σημασία να γίνει κατανοητό ότι είναι απίθανο να υπάρχει μία αιτία ακόμη και για την πιο αυστηρά καθορισμένη διαταραχή της διάθεσης.
• Παράγοντες κληρονομικότητας. Προσεκτικές μελέτες έχουν επανειλλημένως αποδείξει ότι οι διαταραχές της διάθεσης έχουν οικογενειακή επιβάρυνση. Αυτοί οι παράγοντες αλληλεπιδρούν με γεγονότα που συμβαίνουν στη ζωή και με περιβαλλοντικές επιδράσεις για να οδηγήσουν στη νόσο. Τα δεδομένα που υποστηρίζουν τις γενετικές επιδράσεις στις διαταραχές της διάθεσης υποδηλώνουν ότι αυτές οι διαταραχές είναι ολιγογονιδιακές.
• Οικογενειακές Μελέτες Οι συγγενείς των ανθρώπων με διαταραχές της διάθεσης έχουν σταθερά τρεις με τέσσερεις φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν διαταραχή της διάθεσης σε σχέση με τους συγγενείς των ατόμων της ομάδας ελέγχου (Gershon 1990). Εάν ο ένας γονέας έχει διπολική διαταραχή της διάθεσης, τότε ο κίνδυνος για το παιδί να αποκτήσει μονοπολική ή διπολική διαταραχή της διάθεσης είναι γύρω στο 28%. Εάν και οι δύο γονείς έχουν διαταραχή της διάθεσης ο κίνδυνος είναι δύο με τρεις φορές μεγαλύτερος (Jamison 1996). Επίσης, οι ασθενείς με διαταραχή της διάθεσης έχουν αυξημένη οικογενειακή συχνότητα κατάχρησης ουσιών και οι ασθενείς με κατάθλιψη ή άγχος έχουν περισσότερους ασθενείς με κατάθλιψη, άγχος ή και τα δύο (Gorman and Coplan 1996). Οι περισσότερες μελέτες υποδεικνύουν μεγαλύτερη οικογενειακή μεταβίβαση της διπολικής παρά της μονοπολικής διαταραχής της διάθεσης, με τα προσβεβλημένα άτομα να ανήκουν συχνά σε συνεχόμενες γενιές. Επιπλέον , η ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων είναι μικρότερη στα άτομα με διπολική διαταραχή ίου έχουν ισχυρό οικογενειακό ιστορικό.
• Μελέτες σε Διδύμους Μία άλλη προσέγγιση για την έρευνα της γενετικής συμμετοχής στις διαταραχές της διάθεσης είναι η μελέτη των διαφορών μεταξύ των μονοζυγωτών (όμοιοι) και των διζυγωτών (αδέρφια) διδύμων. Οι μονοζυγώτες δίδυμοι προέρχονται από το ίδιο ωάριο και έχουν τα ίδια γονίδια, ενώ οι διζυγώτες προέρχονται από διαφορετικά ωάρια και έχουν κοινό το 50% των γονιδίων, όπως και τα άλλα αδέλφια. Το μεγαλύτερο ποσοστό ομοιότητας μίας διαταραχής μεταξύ των μονοζυγωτών διδύμων σε σχέση με τους διζυγώτες δηλώνει τη γενετική επίδραση, επειδή ο ρόλος των ενδομήτριων και των περιβαλλοντικών επιδράσεων είναι ενδεχομένως παρόμοιος και στα δύο είδη διδύμων (Tsuang and Faraone 1996). Επειδή τα ποσοστά εμφάνισης των διαταραχών της διάθεσης σε μελέτες με διδύμους είναι μικρότερα από 100%, φαίνεται ότι οποιοσδήποτε γενετικός παράγοντας και αν υπάρχει αλληλεπιδρά με περιβαλλοντικές επιδράσεις για να αυξηθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης οξείας διαταραχής (Tsuang ana Faraone 1996).
• Βιογενείς Αμίνες Οι βιολογικά ενεργές (βιογενείς) αμίνες, όπως η νορεπινεφρίνη, η 5-ΗΤ, η ντοπαμίνη και η ακετυλοχολίνη είναι νευροδιαβιβαστές του εγκεφάλου που παράγονται στο στέλεχος του εγκεφάλου. Επειδή αυτά τα συστήματα ρυθμίζουν τη βασική δραστηριότητα πολλαπλών νευρωνικών οδών, έχει διατυπωθεί η πρόταση ότι στις διαταραχές της διάθεσης εμφανίζεται ανώμαλη λειτουργία των βιογενών αμινών. Η μονοαμινική υπόθεση, που διατυπώθηκε πρώτη φορά το 1965, υποστηρίζει ότι οι μονοαμίνες, όπως η νορεπινεφρίνη και η 5-ΗΤ είναι ανεπαρκείς στην κατάθλιψη και ότι η θεραπευτική δράση των αντικαταθλιπτικών εξαρτάται από την αυξημένη συνοπτική διαθεσιμότητα αυτών των μονοαμινών (Schildkraut 1965). Η μονοαμινική υπόθεση βασίστηκε στην παρατήρηση ότι τα αντικαταθλιπτικά εμποδίζουν την αναστολή της επαναπρόσληψης της νορεπινεφρίνης, της 5-ΗΤ και/ή της ντοπαμίνης. Η πρόσθετη εμπειρία δεν έχει επιβεβαιώσει την μονοαμινική υπόθεση (Salomon etal. 1997).
Με βάση τα βιολογικά δεδομένα, υπάρχει μικρή διαφωνία σχετικά με το εάν οι ειδικές ψυχολογικές προεκτάσεις των διαταραχών της διάθεσης υπάρχουν ή εάν είναι αιτιολογικές. Η απόδειξη ότι υπάρχει ένας συγκεκριμένος ψυχολογικός παράγοντας πρόκλησης θα απαιτούσε προοπτική παρακολούθηση ατόμων που έχουν αυξημένο κίνδυνο για κατάθλιψη, για να διαπιστωθεί εάν εκείνοι με τον συγκεκριμένο παράγοντα είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν μία διαταραχή της διάθεσης. Το εύρημα ότι οι ασθενείς που έχουν ήδη παρουσιάσει ένα συναισθηματικό επεισόδιο και οι οποίοι αναφέρουν τον παράγοντα όταν ερωτώνται είναι πιο πιθανό να υποτροπιάσουν, μπορεί απλά να σημαίνει ότι αυτός ο παράγοντας είναι ένα υπολειμματικό σύμπτωμα του επεισοδίου αναφοράς και όχι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου. Ακόμη και αν πολυδάπανες και δύσκολες προοπτικές μελέτες των ψυχολογικών παραγόντων κινδύνου αναγνώριζαν ένα χαρακτηριστικό που προδιαθέτει σε όψιμη έναρξη κατάθλιψης, ο ψυχολογικός παράγοντας θα μπορούσε να είναι δείκτης μίας μεταβολής της βιολογίας.
• Ανώμαλες Αντιδράσεις σε Απώλεια Η απώλεια αγαπημένου προσώπου είναι ένα γεγονός της ζωής που έχει πολύ αξιόπιστα συνδεθεί με την κατάθλιψη. Ο Σίγκμουντ Φρόϋντ (1917(1915/1957]) σημείωσε ότι τόσο η θλίψη όσο και η κατάθλιψη είναι αντιδράσεις στην απώλεια, αλλά ότι στα καταθλιπτικά συμπτώματα περιλαμβάνονται οι ενοχές και η χαμηλή αυτοεκτίμηση. Με βάση την εμπειρία από την ψυχανάλυση καταθλιπτικών ασθενών, ο Φρόϋντ πίστευε ότι η θλίψη μετατρέπεται σε κατάθλιψη όταν το αίσθημα της στέρησης μεταβάλλεται σε αμφιθυμία για το πρόσωπο της απώλειας και δεν είναι ανεκτή η αρνητική πλευρά της αμφιθυμίας. Μία ασυναίσθητη επίθεση έναντι της εσωτερικής άποψης για το χαμένο πρόσωπο που κλονίζει την αυτοεκτίμηση, που εξαρτάται εν μέρει από την ταύτιση με το χαμένο πρόσωπο, εκδηλώνεται ως κατάθλιψη. Ο Φρόϋντ πίστευε ότι η πρόωρες ανεπίλυτες απώλειες είναι πιο πιθανό να κάνουν τον ασθενή να μην μπορεί να αντιμετωπίσει τις απώλειες στην ενήλικη ζωή. Αργότερα, άλλοι ερευνητές σημείωσαν πως οτιδήποτε μπορεί να αντιπροσωπεύει ένα άτομο και την υπερεκτιμημένη ή αμφιθυμική άποψη που υπάρχει για αυτό-μία ομάδα, ένας ειδικός, μία αγαπημένη πεποίθηση ή μία άποψη, για παράδειγμα μπορεί να προκαλέσει κατάθλιψη. Στην πλειοψηφία των μελετών που συγκρίνουν καταθλιπτικούς ασθενείς με υγιή άτομα ελέγχου, η απώλεια στην παιδική ηλικία (ιδίως η απώλεια ενός γονέα) έχει θετική συσχέτιση με την κατάθλιψη στην ενήλικη ζωή. Επιπλέον, η κατάθλιψη είναι πιο πιθανό να εκδηλωθεί μετά από απώλεια, χωρισμό ή απογοήτευση Bemporaa 1988). Σε μελέτες σε πρωτεύοντα ζώα, ο χωρισμός από τη μητέρα έχει σαφώς αποτέλεσμα την καταθλιπτική συμπεριφορά και τη φυσιολογία της ανθρώπινης κατάθλιψης. Η κατάθλιψη από χωρισμό μπορεί να προληφθεί ή να αναστραφεί με τη χρήση αντικαταθλιπτικών. Ο χωρισμός από τη μητέρα στη βρεφική ηλικία αυξάνει επίσης τον κίνδυνο εμφάνισης κατάθλιψης
• Άλλες Ψυχοδυναμικές Θεωρίες Ο ψυχαναλυτής Karl Abraham πρότεινε ότι η κατάθλιψη είναι μία εκδήλωση της διέγερσης που γυρνά στον ίδιο τον ασθενή, ο οποίος είναι ανίκανος να εκφράσει θυμό προς αγαπημένα πρόσωπα. Η επίθεση σε προσβολές άλλων, που είναι ψυχολογικά μέρος του εαυτού, κλονίζει την ικανότητα επαφής και προκαλεί αρνητικό συναίσθημα. Υπέρ αυτής της υπόθεσης είναι το γεγονός ότι πολλοί καταθλιπτικοί ασθενείς δυσκολεύονται να εκφράσουν ανοικτά το θυμό τους, είτε γιατί δεν έχουν εμπιστοσύνη στον εαυτό τους είτε γιατί φοβούνται την εγκατάλειψη από το αγαπημένο πρόσωπο από το οποίο εξαρτώνται έντονα. Ωστόσο, φαίνεται απίθανη η άμεση μετατροπή του θυμού σε κατάθλιψη σε τέτοια άτομα, διότι πολλοί καταθλιπτικοί ασθενείς είναι εμφανώς ευερέθιστοι. Μία πιο πιθανή εξήγηση είναι ότι η εξάρτηση, η ευαισθησία στην απώλεια και η έλλειψη θετικότητας οδηγεί τους καταθλιπτικούς ανθρώπους να κρύβουν το θυμό τους ή ακόμη τη διαφωνία τους με την άποψη των άλλων, μέχρι αυτός ο θυμός να τους κατακλύσει και τότε εισβάλλει στις καθημερινές αλληλεπιδράσεις. Αυτό το πρόβλημα μπορεί να συνδέεται με την αύξηση της έντασης όλων των συναισθηματικών εμπειριών στην κατάθλιψη.
• Μία υπόθεση (Dubovsky 1997) που εκφράστηκε αρχικά από τον Edward Bibring είναι ότι το κεντρικό ψυχολογικό σφάλμα στην κατάθλιψη είναι η έλλειψη αυτοεκτίμησης. Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση, οι ασθενείς που έχουν τάση κατάθλιψης είναι υπέρμετρα φιλόδοξα, τυπικά άτομα με μη ρεαλιστικές ιδέες υψηλού εγώ. Η κατάθλιψη αντιπροσωπεύει την απώλεια αυτοεκτίμησης και της ζωντάνιας, που προκύπτει από την αποτυχία να φτάσει τα υψηλά εσωτερικά πρότυπα που είναι σημαντικά για την άποψη που έχει ο ασθενής για τον εαυτό του. Αυτή η άποψη επεκτάθηκε σε προσωπική θεωρία, η οποία τονίζει τον κεντρικό ρόλο του ατόμου ως δύναμη οργάνωσης και καθοδήγησης όλων των πνευματικών λειτουργιών. Χωρίς συνοχή, οι πνευματικές δραστηριότητες είναι αποσπασματικές και αναποτελεσματικές. Χωρίς αίσθηση ζωτικότητας, υπάρχει ανεπαρκής φυσική τροφοδοσία της αισιοδοξίας και η χρήσιμη δέσμευση με προκλήσεις. Σε αυτό το πλαίσιο, η κατάθλιψη οργανώνεται γύρω από μία αίσθηση προσωπικής υποτίμησης. Έχει καθιερωθεί ότι η προνοσηρή προσωπικότητα των καταθλιπτικών ασθενών είναι τελειοθηρική, συμπεριλαμβανομένων των υψηλών απαιτήσεων που έχουν από τον εαυτό τους και από τους άλλους. Ωστόσο, αυτή η άποψη βασίζεται αρχικά σε αναδρομική ανάκληση από τους ασθενείς, η οποία μπορεί να επηρεάζεται από την παρούσα ψυχική κατάσταση. Η χαμηλή αυτοεκτίμηση είναι ένα σύμπτωμα της κατάθλιψης, αλλά δεν έχει προς το παρόν αποδειχθεί ότι είναι μία αιτία της. Από την άλλη πλευρά, οι μη ρεαλιστικές απαιτήσεις από τον εαυτό και από τους άλλους επικαλούνται από τις γνωσιακές θεωρίες της κατάθλιψης, οι οποίες χρησιμοποιούν πιο υποκειμενικές μετρήσεις και πιο προσεκτικές μελέτες τέτοιων απαιτήσεων.
• Διαπροσωπική Θεωρία Στη διαπροσωπική θεωρία τονίζονται τέσσερα βασικά διαπροσωπικά θέματα: σταθερή θλίψη, διαφωνίες μεταξύ συντρόφων και μελών της οικογένειας σχετικά με το ρόλο και τις ευθύνες των σχέσεων, μετάβαση σε νέους ρόλους, όπως ο ρόλος του γονέα ή του συνταξιούχου και τα ελλείμματα κοινωνικών ικανοτήτων που είναι απαραίτητες για τη διατήρηση μίας σχέσης (Klerman et al. 1984). Όπως και σε άλλες ψυχοδυναμικές θεωρίες, η καταθλιπτική διάθεση και η αλλαγές της βιολογίας θεωρείται ότι είναι απάντηση στην απώλεια ή στο φόβο της απώλειας. Η ψυχοθεραπεία που προέρχεται από την διαπροσωπική θεωρία (δηλ. διαπροσωπική θεραπεία) έχει βρεθεί ότι είναι αποτελεσματική ως πρωταρχική θεραπεία της κατάθλιψης και ως συμπληρωματική θεραπεία στη διπολική διαταραχή, αν και αυτό δεν αποδεικνύει ότι η αιτιολογική άποψη που κρύβεται πίσω από την ψυχοθεραπεία είναι ακριβής.
• Γνωσιακή Θεωρία Η γνωσιακή θεωρία, η οποία σχετίζεται με την υπόθεση που προέρχεται από μία πρώιμη ιδέα, που ονομάστηκε λογική συγκινησιακή θεραπεία, υποστηρίζει ότι η αρνητική σκέψη είναι μάλλον η αιτία παρά το αποτέλεσμα της κατάθλιψης (Beck et al. 1985). Σύμφωνα με το γνωσιακό μοντέλο, οι πρώιμες εμπειρίες οδηγούν στην ανάπτυξη συνολικά αρνητικών υποθέσεων που ονομάζονται σχήματα. Τα καταθλιπτικά σχήματα περιλαμβάνουν υποθέσεις, όπως:
Εάν δεν είμαι τελείως ευτυχισμένος, τότε είμαι πλήρως δυστυχισμένος
Εάν κάτι δεν γίνεται τελείως σωστά, τότε είναι άχρηστο
Εάν δεν είμαι τέλειος, τότε είμαι αποτυχημένος
Εάν κάποιος δεν με αγαπά συνεχώς, τότε κανείς δεν με αγαπά
Εάν δεν βρίσκομαι σε πλήρη έλεγχο, τότε είμαι ανίσχυρος
Εάν εξαρτώμαι από οποιονδήποτε για οτιδήποτε, τότε είμαι πλήρως εξαρτημένος
Όσο χρόνο φαίνεται ότι οι εμπειρίες υποστηρίζουν το σχήμα-για παράδειγμα, εάν ένα άτομο φαίνεται να αντιμετωπίζει τα πάντα ή εάν ένα άτομο ποτέ δεν στηρίζεται σε κάποιον-η διάθεση παραμένει θετική. Ωστόσο, εάν συμβεί κάτι που αντιτίθεται στη θεωρία του όλα-ή-τίποτε, προκαλεί συνολική αποδιοργάνωση της αυτοεκτίμησης και κυριαρχεί η αρνητική πλευρά στη σκέψη του ασθενούς. Η αποτυχία σε μία προσπάθεια κάνει τον ασθενή να αισθάνεται πλήρη αποτυχία. Μία ασθένεια ή άλλη κατάσταση που απαιτεί βοήθεια κάνει τον ασθενή να σκέφτεται 'είμαι πλήρως εξαρτημένος' ή 'δεν μπορώ να κάνω τίποτε μόνος μου'. Αυτές οι αρνητικές απόψεις ή αρνητικές γνώσεις υποστηρίζονται από τις προφητείες αυτο-ικανοποίησης, οι οποίες ενισχύουν την αρνητική σκέψη. Για παράδειγμα, ο ασθενής που αισθάνεται αδύναμος διότι δεν μπόρεσε να επηρεάσει την έκβαση μίας σύνθετης και δύσκολης κατάστασης σταματά την προσπάθεια να κάνει οτιδήποτε για να αντιμετωπίσει απώτερες, πιο απλές καταστάσεις. Όταν αυτή η έλλειψη προσπάθειας οδηγεί σε επόμενες αποτυχίες, η άποψη του ασθενούς ότι τίποτε δεν μπορεί να γίνει για να επηρεαστούν οι συνθήκες του περιβάλλοντος φαίνεται να επιβεβαιώνεται. Συστηματικά λάθη στη σκέψη οδηγούν σε καταστροφική σκέψη και η μετάφραση απλών αρνητικών γεγονότων σε συνολικά αρνητικές προσωπικές απαιτήσεις, απαιτήσεις από το περιβάλλον και από το μέλλον (γνωσιακή τριάδα).
Πολλές ενδείξεις υπέρ της γνωσιακής θεωρίας της κατάθλιψης προέρχονται από την απόδειξη ότι η ψυχοθεραπεία που βασίζεται σε γνωσιακή θεωρία (δηλ. γνωσιακή θεραπεία) είναι αποτελεσματική στη μείζονα κατάθλιψη. Ωστόσο, η γνωσιακή θεραπεία είναι αποτελεσματική ακόμη και όταν οι ασθενείς δεν εκφράζουν αρνητικές απόψεις και κάθε ψυχοθεραπεία ή κάθε αντικαταθλιπτικό μπορεί να αναστρέψει την κατάθλιψη είτε εκφράζεται αρνητική σκέψη είτε όχι. Επιπλέον, η σκέψη όλα-ή-τίποτε είναι χαρακτηριστική σε πολλές άλλες καταστάσεις (π.χ. στις διαταραχές της προσωπικότητας), εκτός της κατάθλιψης.
• Εκμάθηση Αδυναμίας Μία άποψη που σχετίζεται με τη γνωσιακή θεωρία είναι η εκμάθηση αδυναμίας, η οποία αρχικά αποδείχθηκε πειραματικά από τον ψυχολόγο Martin Seligman (1975). Το κλασικό παράδειγμα εκμάθησης αδυναμίας περιλαμβάνει την έκθεση ενός ζώου σε δυσάρεστο ερέθισμα από τον οποίο δεν μπορεί να ξεφύγει, αλλά που δεν προκαλεί βλάβη, όπως είναι το ήπιο ηλεκτρικό shock. Στην αρχή το ζώο προσπαθεί να αποφύγει το shock, αλλά όταν διαπιστώσει ότι η απόδραση είναι αδύνατη, ξαπλώνει κάτω και δέχεται το shock παθητικά. Εάν η κατάσταση αλλάξει, ώστε το ζώο να μπορεί να φύγει από το ερέθισμα (για παράδειγμα, εάν ο ερευνητής μετακινήσει ένα εμπόδιο που εμποδίζει το ζώο να φύγει από το τμήμα εκείνο του κλουβιού, όπου εφαρμόζεται το shock), το ζώο συνεχίζει να λειτουργεί όπως όταν δεν μπορούσε να φύγει. Το ζώο δεν μπορεί να πειστεί να φύγει μακριά από το shock. Μόνο το έντονο τράβηγμα του ζώου σε ασφαλές μέρος αναστρέφει την συμπεριφορά αδυναμίας που έμαθε. Η δεύτερη προσπάθεια εκμάθησης της αδυναμίας αναπτύσσεται πιο εύκολα από το πρώτο επεισόδιο. Η εκμάθηση αδυναμίας η οποία αναπτύχθηκε σε μία κατάσταση μπορεί να εμφανιστεί και σε άλλες καταστάσεις. Η εκμάθηση αδυναμίας μοιάζει με την παθητική συμπεριφορά απόσυρσης στην κατάθλιψη και η αντίσταση στην αναστροφή μίας αρνητικής εμπειρίας υπενθυμίζει τις αρνητικές απαιτήσεις αυτοικανοποίησης της κατάθλιψης. Η εκμάθηση αδυναμίας μπορεί να αποδειχθεί στους ανθρώπους (για παράδειγμα, εκθέτοντας υγιή άτομα σε δυσάρεστο ήχο από τον οποίο δεν μπορούν αν ξεφύγουν) και τα άτομα που έχουν μεγαλύτερες βαθμολογίες στις κλίμακες εκτίμησης της κατάθλιψης αναπτύσσουν εκμάθηση αδυναμίας πιο εύκολα από εκείνους χωρίς καταθλιπτικά συμπτώματα (Abramson et al. 1978). Στα ζώα, η προηγούμενη θεραπεία αε ένα αντικαταθλιπτικό προλαμβάνει την εκμάθηση αδυναμίας. Εξετάζοντας όλα αυτά τα δεδομένα, έχει προταθεί ότι η προηγούμενη εμπειρία με ανεξέλεγκτες καταστάσεις δημιουργεί μία προδιάθεση για εκμάθηση αδυναμίας. Σε απάντηση νέων ανεξέλεγκτων καταστάσεων, αναπτύσσεται πιο σοβαρή εκμάθηση αδυναμίας, γρηγορότερα από ότι στο παρελθόν, που οδηγεί σε συμπεριφορές και αντιλήψεις κατάθλιψης. Με δεδομένο ότι η εκμάθηση αδυναμίας είναι παρόμοια με την απώλεια, στο ότι περιλαμβάνει μικτές καταστάσεις εγρήγορσης και παθητικότητας, μπορεί να εγκατασταθεί σε ένα παρόμοιο φυσιολογικό υπόστρωμα. Πειραματικές ενδείξεις υπέρ της θεωρίας εκμάθησης αδυναμίας της κατάθλιψης μπορεί να μην είναι ισχυρές. Δεν έχει ξεκαθαριστεί εάν η εκμάθηση αδυναμίας στα ζώα ισοδυναμεί με την κατάθλιψη στους ανθρώπους. Τα άτομα με αυξημένη βαθμολογία κατάθλιψης δεν έχουν πραγματικά καταθλιπτική διαταραχή και δεν επιδίωξαν θεραπεία για κανένα λόγο. Επιπλέον, η κατάθλιψη περιλαμβάνει και άλλα συμπτώματα πέρα από την εκμάθηση αδυναμίας.
• Συμπεριφορικές Θεωρίες Οι συμπεριφορικές θεωρίες της κατάθλιψης, οι οποίες σχετίζονται με την εκμάθηση αδυναμίας, υποστηρίζουν ότι η κατάθλιψη προκαλείται από την έλλειψη ενίσχυσης των μη καταθλιπτικών συμπεριφορών, που έχει ως αποτέλεσμα προβλήματα σε κοινωνικές συμπεριφορές επαφής, όπως η θετικότητα, η θετική απάντηση στις προκλήσεις και η αναζήτηση με άλλους τρόπους σημαντικών ενισχύσεων, όπως η αγάπη, η φροντίδα και η προσοχή (Whybrow et al. 1984). Την ίδια στιγμή που η περιβαλλοντική επιβράβευση δεν επέρχεται πλέον με θετική συμπεριφορά (απίθανη ενίσχυση), η αδυναμία του ασθενούς, οι εκδηλώσεις άγχους, τα φυσικά ενοχλήματα και άλλες καταθλιπτικές συμπεριφορές μπορεί να επιβραβευθούν, ιδίως εάν σημαντικοί άνθρωποι δίνουν μεγαλύτερη προσοχή στην ανικανότητα παρά στην επάρκεια. Η απώλεια κινητοποιεί μία μεγάλη κοινωνική ενίσχυση, μαζί με τη ρήξη ενός σημαντικού δεσμού επαφές, που οδηγεί σε καταθλιπτική συμπεριφορά, εάν ο ασθενής δεν έχει αναπτύξει επαρκές από θέμα συμπεριφορών επαφής και δεν έχει άλλες πηγές ενίσχυσης. Όπως οι αρνητικές αντιλήψεις, οι καταθλιπτικές συμπεριφορές αναμένεται να οδηγήσουν σε καταθλιπτική διάθεση. Υπάρχουν κάποιες απορίες για το εάν η διαπροσωπική επιβράβευση επηρεάζει τη συμπεριφορά. Εάν σημαντικοί άνθρωποι δίνουν προσοχή στις εκδηλώσεις αδυναμίας και ανεπάρκειας παρά στις εκδηλώσεις ικανοτήτων, αυτό μπορεί να μετρά υπέρ της κατάθλιψης.
Όλες οι διαταραχές της διάθεσης χαρακτηρίζονται από υποτροπές και χρονιότητα. Παρόλο που υπάρχει μεγάλη υποστήριξη της φυσικής ιστορίας των διαταραχών της διάθεσης, η ψυχοβιολογία της εξέλιξης μόλις ξεκινά να γίνεται κατανοητή.
Μέση ηλικία έναρξης της μονοπολικής κατάθλιψης είναι 25-35 Ετών. Το 25% περίπου των ασθενών έχουν χαμηλού βαθμού ή χρόνια κατάθλιψη, προτού εκδηλώσουν ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο. Μετά από ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο διάρκειας 2 ετών, υπάρχει μία πιθανότητα 50% για ύφεση της κατάθλιψης. Η ίδια έρευνα υποδηλώνει ότι το 12% περίπου των ασθενών με οξεία μείζονα κατάθλιψη δεν αναρρώνουν μετά από 5 χρόνια της νόσου. Το 7% αυτών που μελετήθηκαν δεν ανάρρωσαν μετά από 10 χρόνια (Keller et al. 1996).
To 54% των ασθενών με μείζονα μονοπολική κατάθλιψη ανάρρωσε τους πρώτους 6 μήνες από την έναρξη της μελέτης, ενώ μόλις το 18% εκείνων που παρέμεναν καταθλιπτικοί μετά από ένα χρόνο ανάρρωσαν μεταξύ αυτού του χρόνου και του πέμπτου έτους αυτής της μελέτης (Keller et al. 1994). Όσο περισσότερο χρόνο υπάρχει η μείζον κατάθλιψη, τόσο πιο πιθανό είναι να παραμείνει σε χρόνια κατάσταση.
Τα μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια έχουν την τάση να υποτροπιάζουν, ακόμη και με θεραπεία. Σε μελέτες, το 25% των ασθενών που ανάρρωσαν κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου παρουσίασαν έξαρση μέσα σε διάστημα 3 μηνών (Keller 1994). Τα ποσοστά υποτροπής μετά την ανάρρωση από ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο βρέθηκαν να κυμαίνονται από 50% στα 2 πρώτα χρόνια μέχρι 90% στα έξι χρόνια (Coryeel et al. 1994). Από τη στιγμή που εμφανίσει κατάθλιψη μία φορά, το μέσο άτομο έχει τουλάχιστον 50% πιθανότητα να γίνει ξανά καταθλιπτικό, αλλά μετά από δύο επεισόδια η πιθανότητα ενός τρίτου είναι 70%. Μετά το τρίτο επεισόδιο, ο κίνδυνος για τέταρτο είναι 80% και μετά από τέσσερα επεισόδια, ο κίνδυνος για επόμενο είναι 90%. Γενικά, το 75% έως 95% των ασθενών που παρουσίασαν ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο θα έχουν τουλάχιστον ένα ακόμη επεισόδιο στη διάρκεια της ζωής τους. Κατά μέσο όρο, τα μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια υποτροπιάζουν κάθε 5 χρόνια και η περίοδος μεταξύ των επεισοδίων μικραίνει από 6 χρόνια κατά μέσο όρο μετά από δύο επεισόδια σε μόλις 2 χρόνια μετά από τρία επεισόδια. Το 15% περίπου των ασθενών με μονοπολική κατάθλιψη παρουσιάζουν ένα μόνο επεισόδιο μείζονος κατάθλιψης, ενώ το 13%-54% (μέσος όρος 27%) παρουσιάζουν τρία ή περισσότερα επεισόδια. Ο μέσος όρος του αριθμού των καταθλιπτικών επεισοδίων στη διάρκεια της ζωής είναι τέσσερα.
Έχουν βρεθεί πολλοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο έξαρσης και υποτροπής της μονοπολικής κατάθλιψης (Conte and Karasu 1992). Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες είναι η ανεπαρκής θεραπεία. Επειδή τα υπολειπόμμενα καταθλιπτικά συμπτώματα αυξάνουν τέσσερις φορές τον κίνδυνο έξαρσης, το κάθε καταθλιπτικό επεισόδιο πρέπει να αντιμετωπίζεται όσο το δυνατόν πιο πλήρως. Έχει ιδιαίτερη σημασία να αναγνωρίζεται η παραμονή ήπιων συμπτωμάτων (π.χ. διαταραχή της συγκέντρωσης, αίσθημα ματαιότητας, διαταραχές του ύπνου, μείωση σεξουαλικότητας, άγχος, μειωμένη διάθεση για εργασία, έλλειψη πρωτοβουλίας και έλλειψη κοινωνικής προσαρμοστικότητας), διότι αυξάνουν τον κίνδυνο έξαρσης και υποτροπής. Τα υπολειμματικά συμπτώματα μπορεί να υπάρχουν πριν από το οξύ επεισόδιο, αλλά να επισκιάζονται από τα πιο εντυπωσιακά συμπτώματα της οξείας κατάστασης. Η παραμονή αυτών των συμπτωμάτων υπολογίζεται στην παραμονή των πρόδρομων συμπτωμάτων, που προδιαθέτουν για το επόμενο επεισόδιο.
Για να ελαχιστοποιηθεί η αρνητική επίδραση των υπολειμματικών συμπτωμάτων στην πορεία των διαταραχών της διάθεσης, έχει σημασία να χρησιμοποιούνται πιο επιθετικές θεραπευτικές δυνατότητες, ώστε να προκαλείται ύφεση και όχι απλώς μία απάντηση στη θεραπεία. Η ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση των υπολειμματικών ψυχολογικών συμπτωμάτων, όπως είναι οι αρνητικές απόψεις, μειώνουν τον κίνδυνο υποτροπής μετά τη διακοπή των φαρμάκων. Για τον ίδιο λόγο, η διακοπή μίας αποτελεσματικής θεραπείας συχνά οδηγεί σε έξαρση, ιδίως εάν τα φάρμακα διακόπτονται γρήγορα ή εάν υπάρχουν ακόμη και ανεπαίσθητα υπολειμματικά συμπτώματα. Ο μεγάλος αριθμός προηγούμενων υποτροπών αυξάνει τον κίνδυνο. Η έντονη έκφραση των συναισθημάτων στην οικογένεια, τα προβλήματα στο γάμο και η ψύχωση αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο έξαρσης της μονοπολικής κατάθλιψης. Η δευτεροπαθής κατάθλιψη, εάν οφείλεται σε παθολογική ή μη συναισθηματική ψυχιατρική νόσο, αυξάνει τον κίνδυνο έξαρσης κατά 60% και μειώνει το χρόνο μέχρι την έξαρση.
Στη Συλλογική Μελέτη για την Κατάθλιψη του Εθνικού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας, τα ποσοστά ανάρρωσης από την υποτροπή ήταν παρόμοια με αυτά της ανάρρωσης μετά από το αρχικό επεισόδιο (Mueller and Leon 1996). Σε αυτή τη συγκεκριμένη έρευνα, κάθε φορά που ο ασθενής είχε νέο επεισόδιο, υπήρχε 8% πιθανότητα να μην αναρρώσει από αυτό το επεισόδιο μετά από 5 χρόνια. Έτσι, η πρόληψη της υποτροπής είναι ένα σημαντικό βήμα στη μείωση της συσσώρευσης κινδύνου για χρονιότητα. Μερικοί κλινικοί γιατροί προτιμούν να περιμένουν προτού ξεκινήσουν θεραπεία για την υποτροπή της μονοπολικής κατάθλιψης, για να ελέγξουν πρώτα εάν η υποτροπή υποχωρήσει γρήγορα. Ωστόσο, η καμπύλη διάρκειας του αρχικού επεισοδίου των υποτροπιαζόντων επεισοδίων είναι ίδια. Έτσι, η υποτροπή δεν είναι πιο πιθανό να υποχωρήσει αυτόματα σε σχέση με το αρχικό επεισόδιο και η γρήγορη έναρξη ενός αντικαταθλιπτικού έχει ως αποτέλεσμα μία απάντηση το ίδιο άμεση με την απάντηση στα προηγούμενα επεισόδια.
Κατά μέσο όρο, η έναρξη της διπολικής διαταραχής συμβαίνει 6 χρόνια νωρίτερα από τη μονοπολική κατάθλιψη και εμφανίζεται συνήθως τη δεύτερη ή τρίτη δεκαετία της ζωής. Ωστόσο, έχουν αναφερθεί πρώτα επεισόδια μανίας μετά την ηλικία των 50 ετών. Η μέση διάρκεια του μανιακού επεισοδίου είναι 5-10 εβδομάδες και η μέση διάρκεια του διπολικού καταθλιπτικού επεισοδίου είναι 19 εβδομάδες. Τα μικτά διπολικά επεισόδια έχουν μέση διάρκεια 36 εβδομάδες. Ο Kraepelin έκανε το διαχωρισμό μεταξύ 'μανιακής-καταθλιπτικής παράνοιας' και πρώιμης άνοιας (dementia praecox) με βάση το γεγονός ότι η πρώτη χαρακτηριζόταν από πλήρη ύφεση μεταξύ των επεισοδίων και από έλλειψη επιδείνωσης.
Σε ασθενείς με διπολική διαταραχή Ι, ο πόλος της διάθεσης του πρώτου επεισοδίου προδιαθέτει το είδος της πλειοψηφίας των επόμενων επεισοδίων. Σε ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπές των διπολικών συναισθηματικών επεισοδίων, η διάρκεια του κύκλου μικραίνει κατά τη διάρκεια των πρώτων 3-6 επεισοδίων και στη συνέχεια σταθεροποιείται σε 1-2 επεισόδια το χρόνο, με τη συχνότητα των καταθλιπτικών και των μανιακών υποτροπών να είναι περίπου η ίδια. Οι ασθενείς με διπολική διαταραχή της διάθεσης συνήθως εμφανίζουν για πρώτη φορά συμπτώματα στη εφηβεία και έχουν 10 ή περισσότερα οξέα συναισθηματικά επεισόδια μέχρι την ηλικία των 35 ετών. Η έναρξη θεραπείας με σταθεροποιητές της διάθεσης έγκαιρα στην πορεία της νόσου συνοδεύεται από καλύτερη πρόγνωση των υποτροπών σε σχέση με την έναρξη αυτής της θεραπείας αργότερα.
Ο ρόλος των αντικαταθλιπτικών στην επιτάχυνση των διπολικών υποτροπών έχει γίνει αντικείμενο μεγάλης αντιπαράθεσης. Τα αντικαταθλιπτικά μπορεί να συμμετέχουν στην ταχεία εναλλαγή προκαλώντας μανία ή επιταχύνοντας την κυκλικότητα των διπολικών διαταραχών της διάθεσης. Ωστόσο, παρόλο που η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με διπολική διαταραχή ταχείας εναλλαγής παίρνει αντικαταθλιπτικά, είναι δύσκολο να αποδειχθεί ότι τα αντικαταθλιπτικά είναι η αιτία της ταχείας εναλλαγής.
• Αντικαταθλιπτικά Φάρμακα: Οι κύριες φαρμακολογικές κατηγορίες που χρησιμοποιούνται είναι:
(1) Τρικυκλικά και τετρακυκλικά αντικαταταθλιπτικά. Κύριοι αντιπρόσωποι Anafranil, Ludiomil, Nortrilen, Saroten κλπ
(2) Αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης με κύριους αντιπροσώπους Ladose, Seroxat, Seropram, Dumyrox, Zoloft.
(3) Αναστολείς μονοαμινοξειδάσης ΜΑΟ
(4) Μεικτοί αναστολείς όπως Remeron (5ΗΤ2 & 5ΗΤ3), Efexor (Σεροτονίνης και Νορεπινεφρίνης)
• Αντιψυχωτικά φάρμακα: Χρησιμοποιούνται στις διπολικές διαταραχές και συγκεκριμένα στην μανία, και στην ψυχωτική κατάθλιψη.
• Αντιεπιληπτικά: Χρησιμοποιούνται ως σταθεροποιητικά της διάθεσης στην διπολική διαταραχή και ως συμπληρωματική θεραπεία στην Μείζονα Κατάθλιψη και στο Μανιακό επεισόδιο.
• θυρεοειδική ορμόνη: Χρησιμοποιείται ως ενισχυτική αγωγή στα αντικαταθλιπτικά
• Λίθιο: Από τα παλαιότερα φάρμακα για την αντιμετώπιση της Μανίας και ως σταθεροποιητικό της διάθεσης. Λόγω των αρκετών παρενεργειών σήμερα χρησιμοποιείται λιγότερο.
• Βενζοδιαζεπίνες: Αποτελεσματικές στην ύφεση των συμπτωμάτων της Μανίας
• Ηλεκτροσπασμοθεραπεία: Ιδιαίτερα αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία στην σοβαρή Κατάθλιψη και στην Μανία, (η θεραπευτική ανταπόκριση φτάνει στο 90% και 80% αντίστοιχα) ιδιαίτερα στις μορφές που δεν έχουν καλή ανταπόκριση στα φάρμακα. Εφαρμόζονται 10-15 συνεδρίες.
• Φωτοθεραπεία: Αποτελεσματική θεραπεία στην εποχιακή συναισθηματική διαταραχή. Εφαρμόζεται σε δόσεις 2500-10000 Lux για περίπου 30' την ημέρα, κυρίως τις πρωινές ώρες.
• Πριν από την εφαρμογή της όποιας θεραπείας είναι απαραίτητο να γίνεται πλήρης καταγραφή των συμπτωμάτων του ασθενούς και όπου αυτό είναι εφικτό να γίνεται βαθμολόγηση τους (με Hamilton, PANS κλπ)
• Όλες οι θεραπείες πρέπει να εφαρμόζονται σε επαρκές δασολογικό σχήμα.
• Πριν από την αλλαγή του φαρμάκου (λόγω ασθενούς ανταπόκρισης) πρέπει αυτό να έχει δοκιμασθεί σε όλο το θεραπευτικό εύρος και για επαρκές χρονικό διάστημα.
• Παρόλο που ο συνδυασμός φαρμάκων ίδιας κατηγορίας είναι συνηθισμένη πρακτική, καλό είναι να εφαρμόζεται μονοθεραπεία για να ελέγχεται καλύτερα η αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών αγωγών.
• Η βιολογικές θεραπείες πρέπει να εφαρμόζονται για επαρκές χρονικό διάστημα μετά την αποδρομή των συμπτωμάτων. Δεν υπάρχει ακόμα πλήρης συμφωνία για το ποιο είναι αυτό το χρονικό διάστημα, αλλά οπωσδήποτε ποτέ μικρότερο του δμήνου για το πρωτοεμφανιζόμενο επεισόδιο. Όσο περισσότερα επεισόδια υπάρχουν στο ιστορικό του ασθενούς, τόσο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα πρέπει να εφαρμόζεται η φαρμακευτική αγωγή
• Το σημαντικότερο στην θεραπεία των συναισθηματικών διαταραχών δεν είναι μόνο η αντιμετώπιση του παρόντος επεισοδίου, αλλά η αποτροπή των υποτροπών. Για τον σκοπό αυτό είναι απαραίτητη η διατήρηση της φαρμακευτικής αγωγής για όσο χρόνο χρειάζεται και η ψυχοθεραπευτική υποστήριξη του ασθενούς με κατάλληλη ψυχοθεραπεία. Η τακτική παρακολούθηση του ασθενούς μετά την αποθεραπεία του διασφαλίζει την έγκαιρη αναγνώριση σημείων υποτροπής.
Η Γθ βασίζεται στο συλλογισμό ότι τα αρνητικά αισθήματα στην κατάθλιψη είναι αντίδραση στην αρνητική σκέψη, η οποία προκύπτει από δυσλειτουργική συνολική αρνητική στάση. Ο ασθενής και ο θεραπευτής εργάζονται μαζί για να ξεχωρίσουν τις αρνητικές σκέψεις και να αναπτύξουν πιο ρεαλιστικές βασικές προϋποθέσεις. Η θεραπεία
περιλαμβάνει τη συστηματική παρακολούθηση των αρνητικών σκέψεων, όταν ο ασθενής αισθάνεται καταθλιπτικός, την αναγνώριση της σχέσης μεταξύ της γνώσης, του συναισθήματος και της συμπεριφοράς, την παραγωγή δεδομένων που να υποστηρίζουν ή να απορρίπτουν την αρνητική γνώση, την παραγωγή εναλλακτικών υποθέσεων που να εξηγούν το γεγονός που επιφέρει την αρνητική σκέψη και την αναγνώριση των αρνητικών σχημάτων, που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της συνολικά αρνητικής σκέψης, όταν υπάρχει απογοήτευση για τη μία πλευρά της όλα-ή-τίποτε προϋπόθεσης. Στην πορεία της εξέτασης των δυσλειτουργικών στάσεων, ο ασθενής μαθαίνει να χαρακτηρίζει και να εξουδετερώνει τα λάθη πληροφόρησης-διαδικασίας, όπως η υπεργενίκευση, η έντονη προσωποποίηση, η σκέψη όλα-ή-τίποτε και η γενίκευση από απλά αρνητικά γεγονότα.
Για παράδειγμα, αφού βρει τι σκεπτόταν όταν άρχισε να νιώθει καταθλιπτικός, ο ασθενής πρέπει να καταλάβει ότι το αίσθημα ξεκίνησε όταν άρχισε να σκέφτεται 'κανείς δεν με αγαπά' επειδή η σύζυγος του δεν τον υποδέχθηκε με ενθουσιασμό, όταν γύρισε από τη δουλειά. Αυτή η σκέψη φαίνεται λογικό να ακουλουθεί την προϋπόθεση 'αφού δεν χαίρεται πάντοτε που με βλέπει, δεν με αγαπά'. Δύο είδη εναλλακτικών υποθέσεων μπορούν να προκύψουν, εάν σκεφτεί αυτό το γεγονός. Πρώτον, ότι η γυναίκα του ασθενούς ήταν απασχολημένη ή ότι μπορεί να χάρηκε που τον είδε, αλλά να μην το έδειξε με τον τρόπο που αυτός ήθελε. Δεύτερον, ότι η έλλειψη ενθουσιασμού μία δεδομένη στιγμή δεν είναι απαραίτητα σημάδι γενικευμένης έλλειψης ενδιαφέροντος. Τέλος, ο ασθενής μαθαίνει να διορθώνει την πεποίθηση που υπόκειται του όλα-ή-τίποτε ότι Όι άνθρωποι είναι είτε πλήρως αφοσιωμένοι σε μένα ή δεν νοιάζονται καθόλου'.
Μετά από επιτυχή θεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα, η ΓΣΘ μείωσε τον κίνδυνο υποτροπής της μονοπολικής κατάθλιψης, τουλάχιστον με τη στενή έννοια του όρου, μετά τη διακοπή του αντικαταθλιπτικού (Thase 1992). Μετά από άλλα 4 χρόνια (δηλ. 6 μετά την ολοκλήρωση της ΓΣΘ), οι ασθενείς που είχαν κάνει ΓΣΘ είχαν λιγότερες υποτροπές, αν και η πιθανότητα να παρουσιάσουν τουλάχιστον μία υποτροπή ήταν παρόμοια με αυτή των ασθενών με κλινική υποστήριξη.
Η ΔΨΘ σχεδιάστηκε για να βελτιώσει την κατάθλιψη, ενισχύοντας την ποιότητα του διαπροσωπικού κόσμου του ασθενούς. Η θεραπεία ξεκινά με μία εξήγηση της διάγνωσης και των θεραπευτικών απόψεων. Το πρώτο βήμα εξυπηρετεί τη δικαιολόγηση της κατάθλιψης ως μίας ιατρικής νόσου. Η οξεία πορεία της θεραπείας επιτυγχάνεται σύμφωνα με ένα πρωτόκολλο που βασίζεται σε εγχειρίδιο, σε διάστημα 12-16 εβδομάδων. Επίσης, έχει δημιουργηθεί ένα πρωτόκολλο για την ΔΨΘ συντήρησης. Μέσω οργανωμένων εργασιών, η ΔΨΘ βοηθά τον ασθενή να δουλέψει προς συγκεκριμένους στόχους που σχετίζονται με οποιοδήποτε από τα τέσσερα διαπροσωπικά προβλήματα (ανεπίλυτος θυμός, αμφισβήτηση των ρόλων, μεταφορά σε νέους ρόλους και ελλείμματα των κοινωνικών καθηκόντων) θεωρείται σημαντικό. Η αντιμετώπιση των ρόλων βοηθά τον ασθενή να αποκτήσει νέα προσωπικά καθήκοντα και οι οργανωμένες κοινές συναντήσεις χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν τα μέλη να ξεκαθαρίσουν τις μεταξύ τους προσδοκίες.
Μερικοί γιατροί πιστεύουν ότι η ΔΨΘ είναι κάτι παραπάνω από μία ειδική μορφή εκφραστικής (ψυχοδυναμικής) ψυχοθεραπείας, και ότι υπάρχουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο θεραπειών. Αντίθετα με την ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία, η ΔΨΘ ακολουθεί μία οργανωμένη προσέγγιση, που αναγράφεται σε εγχειρίδιο και περιλαμβάνει συγκεκριμένη δουλειά στο σπίτι. Εντοπίζεται κυρίως στο παρόν. Δεν γίνεται συστηματική προσπάθεια να ερευνηθούν αντιθέσεις που σχετίζονται με πρώιμες εμπειρίες, να διατυπωθεί συναισθηματική μεταβίβαση ή να μεταβληθεί η υποκείμενη δομή του χαρακτήρα. Η ΔΨΘ μπορεί να είναι πιο αποδεκτή από τη φαρμακοθεραπεία, την γνωσιακή ή τη συμπεριφορική θεραπεία, ιδίως σε νεότερους ασθενείς.
Η συμμετοχή της οικογένειας είναι ένα καθοριστικό χαρακτηριστικό της ΔΨΘ. Η θεραπεία που εστιάζεται στην οικογένεια είναι μία ψυχο-εκπαιδευτική θεραπεία της διπολικής διαταραχής, που βασίζεται σε εγχειρίδιο. Ο στόχος αυτής της προσέγγισης είναι να μεταβληθούν οι αλληλεπιδράσεις μέσα στην οικογένεια, που εμποδίζουν τη συμμόρφωση με τη θεραπεία και προάγουν τις συναισθηματικές υποτροπές. Οι ασθενείς και οι συγγενείς τους εκτίθενται σε μία σειρά μέτρων, που εστιάζονται στην εκπαίδευση των ασθενών και των οικογενειών τους σχετικά με τη διπολική διαταραχή γενικά και με τα συμπτώματα του ασθενούς ειδικότερα, αναπτύσσοντας ένα σχέδιο πρόληψης της έξαρσης, ενίσχυσης της επικοινωνίας των ασθενών με τους συγγενείς τους και επίλυσης των οικογενειακών προβλημάτων. Μία πρόσφατη μελέτη απέδειξε ότι η οικογενειακή θεραπεία ως συμπληρωματική ανοικτή θεραπεία με σταθεροποιητές οδήγησε σε λιγότερες εξάρσεις και σε μεγαλύτερα διαστήματα μεταξύ των εξάρσεων (Miklowitz et al. 2000). Στην καθημερινή πράξη, η συμμετοχή της οικογένειας είναι σημαντική για τους περισσότερους ασθενείς με διαταραχή της διάθεσης, άσχετα εάν γίνεται ειδική οικογενειακή θεραπεία.
Οι θεραπείες της κατάθλιψης που προέρχονται από βασικές αρχές κλασικών καταστάσεων, της θεωρίας κοινωνικής εκμάθησης και της εκμάθησης αδυναμίας περιλαμβάνουν την προσέγγιση κοινωνικής εκμάθησης, τη θεραπεία αυτοελέγχου, την εκπαίδευση σε κοινωνικά καθήκοντα και τη θεραπεία επίλυσης οργανωμένων προβλημάτων. Οι συμπεριφορικές θεραπείες χρησιμοποιούν την εκπαίδευση, την καθοδήγηση, την εργασία στο σπίτι και την κοινωνική ενίσχυση των επιτυχών προσεγγίσεων της μη καταθλιπτικής συμπεριφοράς, σε ένα χρονικά περιορισμένο σχήμα, συνήθως διάρκειας 8-16 εβδομάδων. Οι καταθλιπτικές συμπεριφορές, όπως είναι η αυτομομφή, η παθητικότητα και ο αρνητισμός επισημαίνονται, ενώ ανταμείβονται συμπεριφορές που δεν ταιριάζουν στην κατάθλιψη, όπως η δραστηριότητα, η ευχαρίστηση και η επίλυση προβλημάτων. Η ανταμοιβή μπορεί να είναι οτιδήποτε επιδιώκει ο ασθενής- από προσοχή μέχρι επαίνους, να του επιτραπεί να αποσυρθεί ή να παραπονεθεί -, χρήματα. Αναθέτονται στον ασθενή
μικρά καθήκοντα, τα οποία σταδιακά αποκτούν πιο απαιτητικές πλευρές εκμάθησης αδυναμίας. Για παράδειγμα, σε άτομο που αισθάνεται απελπισμένο επειδή δεν μπορεί να βρει δουλειά, του αναθέτεται αρχικά να αγοράσει εφημερίδα. Το επόμενο καθήκον θα είναι πιθανόν να κοιτάξει τις αγγελίες και αργότερα να κάνει κατάλογο των πιθανών εργασιών και να γράψει μία αίτηση. Ο ασθενής αισθάνεται το αίσθημα της επιτυχίας και κάθε επόμενο καθήκον φαίνεται ευκολότερο. Η εκπαίδευση στα κοινωνικά καθήκοντα μαθαίνει τον ασθενή την αυτό-ενίσχυση, τη θετική συμπεριφορά και τη χρήση κοινωνικών ενισχύσεων, όπως η επαφή με τα μάτια και οι φιλοφρονήσεις.
Σε μία μετα-ανάλυση 10 μελετών από το Γραφείο Πολιτικής και Έρευνας Ψυχικής Υγείας (1993) η συμπεριφορική θεραπεία είχε ένα συνολικό ποσοστό αποτελεσματικότητας στην πρόθεση - θεραπείας της τάξης του 55.3% και φαίνεται να έχει ένα μικρό πλεονέκτημα σε σύγκριση με τις ψυχοθεραπείες, σε έξι μελέτες και με τη φαρμακοθεραπεία σε δύο μελέτες. Ωστόσο, η επάρκεια των θεραπειών με τις οποίες συγκρίθηκε η συμπεριφορική θεραπεία αμφισβητείται (Grits Christoph 1992, Meterissian and Bradwejn 1989). Η συμπεριφορική θεραπεία φαίνεται να είναι το ίδιο αποτελεσματική στην κατάθλιψη (Brown and Lewinsohn 1984) όσο και σε άλλες ψυχιατρικές διαταραχές (Budman et al. 1988). Η ομαδική και η ατομική συμπεριφορική θεραπεία φαίνεται να έχουν τα ίδια ποσοστά αποτελεσματικότητας.
Κάποτε, η εκτεταμένη και συχνά ανοργάνωτη ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία ήταν η κλασική ψυχοθεραπεία για την κατάθλιψη και μερικές αναφορές περιπτώσεων φαίνεται να δείχνουν ότι ήταν αποτελεσματική στην κατάθλιψη. Με την αύξηση της εμπειρίας, η χρήση έμμεσων ψυχοδυναμικών προσεγγίσεων, ως θεραπεία για την κατάθλιψη (σε αντίθεση με την παθολογία του χαρακτήρα) βρίσκεται υπό αυξανόμενη αμφισβήτηση (Thase 1995). Η ερώτηση παραμένει ανοικτή, διότι δεν έχουν γίνει μελέτες με ομάδα ελέγχου της παρατεταμένης ψυχοδυναμικής ψυχοθεραπείας ή της ψυχανάλυσης στις διαταραχές της διάθεσης. Ωστόσο, φαίνεται απίθανο μία θεραπεία, η οποία μπορεί να διαρκέσει χρόνια να είναι καλύτερη από άλλες στην οξεία κατάθλιψη, η οποία συνήθως υφίεται χωρίς θεραπεία σε λιγότερο χρόνο. Οι μελέτες της αποτελεσματικότητας της ψυχοδυναμικής ψυχοθεραπείας στην επίλυση αντιθέσεων και συμπεριφορών, που προδιαθέτουν σε υποτροπή θα είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχίας, αλλά είναι αδύνατο να βρεθούν πόροι για τόσο δαπανηρές μελέτες.
Οι σύντομες ψυχοθεραπείες έχουν εφαρμοστεί στις καταθλιπτικές διαταραχές, αλλά δεν έχουν μελετηθεί τόσο αυστηρά όσο οι Γθ και η ΔΨΘ. Η δυναμική ψυχοθεραπεία είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην κατάθλιψη, ιδίως εάν η νόσος είναι χρόνια ή επιπλέκεται με παθολογικό χαρακτήρα.
Οι διαταραχές της διάθεσης δεν είναι μόνο από τις πιο συχνές νόσους αλλά και από τις πιο σύνθετες. Ένα μεγάλο μέρος των ενδείξεων τονίζει συνεχώς το γεγονός ότι είναι πιο εύκολο να αντιμετωπιστούν τα αρχικά παρά τα επόμενα επεισόδια. Η πλήρης θεραπεία των πρώτων επεισοδίων και η συνέχιση της αποτελεσματικής θεραπείας ελαττώνει τον κίνδυνο της εμφάνισης επόμενων, πιο ανθεκτικών επεισοδίων. Δυστυχώς, η άρνηση, η απροθυμία κατανόησης της ανάγκης για βοήθεια (επειδή η βοήθεια είναι σημείο αδυναμίας), η πίεση από τα μέλη της οικογένειας, που μπορεί να έχουν επίσης διαταραχή της διάθεσης και η αποδοχή μίας καλής, αλλά όχι πλήρους ύφεσης κάνουν δύσκολο στους ασθενείς που βρίσκονται στα αρχικά στάδια μίας διαταραχής της διάθεσης να κατανοήσουν τη σοβαρότητα της νόσου και να πάρουν θεραπεία. Οι κρατικές οργανώσεις υποστήριξης ενισχύουν την άρνηση του ασθενούς, αποθαρρύνοντας τη συντηρητική θεραπεία, αφού υποχωρήσουν τα οξέα συμπτώματα και αποφεύγοντας να αναγνωρίσουν την ψυχοκοινωνική δυσλειτουργία ως ένδειξη ανεπαρκούς ύφεσης.
Η ενημέρωση του κοινού έχει μειώσει ως ένα βαθμό το στίγμα της θεραπείας για τις διαταραχές της διάθεσης, αλλά οι προσπάθειες εκπαίδευσης των γιατρών της πρωτοβάθμιας φροντίδας, στους οποίους είναι πιο πιθανόν να απευθυνθούν αρχικά οι ασθενείς με διαταραχή της διάθεσης, πριν από τους ειδικούς της ψυχικής υγείας, δεν είχε αποτέλεσμα στην αύξηση του ποσοστού διάγνωσης, αποτελεσματικής θεραπείας και, όταν χρειαστεί, παραπομπής σε ειδικό. Έτσι, η έρευνα σχετικά με τις στρατηγικές προσέγγισης των διαταραχών της διάθεσης σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι εξίσου σημαντική με την έρευνα σχετικά με τη νέα θεραπευτική τεχνολογία.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου